擦拭加口服營養補充劑法在老年吸入性肺炎口腔護理質量管理中的應用

符宇嘉 高芳蝶 王超群 鐘薇

(海南省人民醫院 1核醫學科，海南 海口 570311；2呼吸與危重癥醫學科；3醫療保健四區)

吸入性肺炎是指患有吞咽困難的患者在口腔細菌與唾液或食物一起吸入后引發的化學性肺炎〔1〕，是一類臨床常見疾病，可在各年齡段發生，尤其常見于老年患者〔2～5〕。老年患者口腔衛生條件較差，免疫功能較低，特別是長期臥床治療的患者，極易發生吞咽困難，進而誘發營養不良、脫水或是吸入性肺炎等情況，嚴重的可能引起患者死亡〔2～5〕。臨床研究發現，老年患者的營養問題如體重減輕、體重指數(BMI)低、放療前和(或)放療中蛋白質攝入減少與預后不良(如生存率降低和局部治療失敗)、生活質量下降、治療毒性增加和嚴重的黏膜炎均與吸入性肺炎有密切關聯〔6,7〕。據統計，年齡超過60歲的人群中，20%可能出現吞咽困難的問題〔8〕。老年患者因口腔衛生問題、合并基礎疾病等原因，出現吸入性肺炎發病率較高，針對吸入性肺炎的國家衛生支出可能會增加，因此積極采取措施預防吸入性肺炎對我國未來的醫療保健至關重要。研究表明吸入性肺炎的危險因素有吸痰、吞咽功能惡化、脫水和癡呆〔9～12〕，臨床管理應加強對以上危險因素的應對措施。口腔護理管理是預防吸入性肺炎中十分關鍵的一環，本研究通過擦拭加給予口服營養補充劑(ONS)的新的口腔護理模式，評估其在高危老年人群中預防吸入性肺炎的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年6～12月在海南省人民醫院治療的120例老年吸入性肺炎高風險患者，平均年齡(78.2±3.4)歲。患者隨機分為實驗組(n=60)和對照組(n=60)。納入標準：(1)年齡≥75歲;(2)BMI<18.5 kg/m2〔10〕； (3)血清白蛋白水平<3.5 g/dl〔11〕； (4)患有吞咽困難但有口服食物的能力，每餐需要增稠劑飲用≥30 min〔12〕； (5)患者同意或經其家人或法定代表人同意。排除標準：(1)預期壽命預計≤1年； (2)使用飼管；(3)入組后1個月內出現肺炎(或疑似肺炎的癥狀)。

1.2口腔護理干預 研究持續8個月，兩組均接受常規口腔護理。實驗組除了由護理人員提供的常規口腔護理之外，還在研究期間每日餐后使用濕巾(母多樂，韓國)擦拭口腔進行清潔以除去口腔細菌。除正常飲食外，實驗組還給予定量的ONS 100～200 kCal/d和10～20 g蛋白質/d。醫院提供強生和雅培等各類商業ONS產品供參與者選擇。

1.3判定標準 統計兩組前8個月的吸入性肺炎發生率；在護理第2、4、6、8個月測量血紅蛋白、總蛋白、白蛋白和總膽固醇水平及體重變化；在護理結束時使用肺功能檢查儀(德國耶格公司生產)，對患者肺功能第一秒用力呼氣容積(FEV1)和用力肺活量(FVC)進行檢查；在研究結束時采用本院自制的護理調查問卷調查護理滿意度，分為滿意、基本滿意和不滿意三個等級，前兩項滿意度總和為護理總滿意度。

1.4統計分析 采用SPSS20.0秩檢驗和t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組肺炎累積發病率比較 實驗組、對照組護理第8個月吸入性肺炎發生率為6.9%、19.2%；對照組吸入性肺炎發病率顯著高于實驗組(P=0.04)，見圖1。

2.2兩組血液生化指標和體重變化 護理結束時，兩組血紅蛋白、總蛋白、白蛋白和總膽固醇水平均沒有顯著變化(表1)。自護理第6個月起實驗組中發現體重顯著增加，兩組體重有顯著差異(P<0.01)，見表2。

圖1 兩組護理不同時間肺炎累積發病率比較

組別血紅蛋白(g/L)總蛋白(g/L)白蛋白(g/dl)總膽固醇(mmol/L)實驗組132.2±10.265.6±4.73.3±0.84.1±0.2對照組134.1±9.464.9±4.23.2±0.44.2±0.4

表2 兩組護理不同時間體重變化(n=60,kg)

與護理前比較：1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.01，下表同

2.3護理結束時兩組肺功能狀況比較 實驗組肺功能顯著高于對照組(P<0.001)，見表3。

2.4護理結束時兩組滿意度比較 與對照組比較，實驗組護理滿意度顯著升高(P<0.05)，見表4。

表3 護理結束時兩組肺功能狀況比較

3 討 論

吸入性肺炎具有發病率高、危險性高等特點，疾病誘發因素高，對患者的健康狀況和生活質量都有極大的影響〔13,14〕。預防吸入性肺炎的關鍵點在于有效的口腔清潔護理、攝入/吞咽功能的康復及改善營養。一般常用的3種口腔護理方法有用濕巾擦拭口腔清潔(“擦拭”法)、使用注水清潔裝置清潔法和海綿刷清潔法，其中擦拭法對于去除口腔污染物是最有效的〔15〕。在一項國外研究中以護理機構的31例老年患者作為實驗對象，比較漱口水后擦拭法與使用注水清潔裝置清潔法的效果，研究結果表明使用漱口水后擦拭比注水法更易操作，清潔效果也更優，表明漱口水后擦拭是預防吸入性肺炎發作的有效策略〔16〕。一項meta分析結果顯示，每餐后刷牙、每天清潔假牙一次、每周進行專業口腔護理一次，是降低吸入性肺炎發病率的最佳干預措施之一〔17〕。根據歐洲臨床營養與代謝學會的指南，補充ONS能夠顯著改善老年人的營養不良，因此針對老年人或與疾病相關的營養不良患者，使用擦拭加ONS的護理方式也引起了人們的關注〔18〕。本研究證實了擦拭加ONS對保障乃至提高患者肺部健康的作用。根據對9項隨機對照試驗(共有1 190例參與者)的薈萃分析，ONS降低了834例老年受試者(年齡≥65歲)的再入院率〔19〕。另一項針對護理機構中77例癡呆患者的研究結果顯示，其中42例接受ONS治療的患者的動態能力和握力得到了很好的維持〔20〕。這些結果均與本研究結果相符。此外，新護理模式的滿意度調查表明，每日餐后的口腔擦拭護理保持了口腔清爽，有助于患者保持心情愉悅，能夠顯著改善醫患關系。

綜上，擦拭加ONS的口腔護理模式可作為預防干預吸入性肺炎的有效方法。該護理法的應用可以有效防止肺炎的發作或惡化，不僅僅是在有潛在危險的老年患者中，也包括一般的老年人和患有肌肉減少癥的人，這項干預可以降低老年人吸入性肺炎的發生率和死亡率。