剪切波彈性成像測(cè)量肝硬度值對(duì)肝癌患者肝切除術(shù)后預(yù)后評(píng)估

陳亮 劉東杰 周旭 陸昇

(南通大學(xué) 1附屬海安醫(yī)院超聲科，江蘇 海安 226600；2附屬醫(yī)院超聲科)

原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在全球常見(jiàn)的腫瘤中位居第三位，隨著乙肝(HBV)和丙肝病毒的傳播，腫瘤發(fā)生率也逐漸升高〔1〕。對(duì)于原發(fā)性肝癌患者來(lái)說(shuō)，肝切除術(shù)是最佳的治療措施，然而肝切除手術(shù)后2年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)較為常見(jiàn)，是造成患者死亡的重要因素之一〔2〕。超聲彈性成像是根據(jù)不同組織彈性系數(shù)差異，施加內(nèi)部或外部的動(dòng)態(tài)或靜態(tài)的沖擊力，依照組織位移變化差異，通過(guò)測(cè)定組織機(jī)械特性，使用不同成像方法并結(jié)合數(shù)字圖像后處理技術(shù)，識(shí)別病變區(qū)與正常區(qū)域間的硬度差別〔3，4〕。

本研究探討剪切波彈性成像測(cè)量肝硬度值對(duì)肝癌患者肝切除術(shù)后預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院2013年3月至2015年12月收治的120例肝癌患者臨床資料，年齡65～79歲，平均(68.14±4.12)歲；腫瘤直徑為2.7～5.5 cm，平均(4.13±1.06)cm；原發(fā)腫瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(TNM)分期包括Ⅰ期34例，Ⅱ期31例，Ⅲ期33例，Ⅳ期22例。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合世界衛(wèi)生組織關(guān)于肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，于本院進(jìn)行肝癌肝切除術(shù)患者；(2)術(shù)后經(jīng)病理診斷為肝細(xì)胞肝癌患者；(3)首發(fā)腫瘤；(4)無(wú)肺、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他原發(fā)性腫瘤；(2)術(shù)后隨訪資料不完整；(4)隨訪過(guò)程中由于非肝癌因素所致死亡患者。

1.3檢查方法 采用Supersonic Imagine Aixplorer型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為1～6 MHz，患者取平臥位，右上肢上舉，探頭置于患者右鎖骨中線第4～5肋間進(jìn)行二維超聲掃描，清晰顯示二維聲像圖后，切換成剪切波彈性成像模式，選定取樣框，囑咐患者屏住呼吸，靜置3 s后，以顏色充滿取樣框的90%以上且圖像穩(wěn)定即為成功，于成像區(qū)域內(nèi)選取直徑2 cm左右的圖像定量檢查區(qū)域并定幀、存儲(chǔ)，見(jiàn)圖1 。同一個(gè)患者采用同樣的方式進(jìn)行5次定位測(cè)量，計(jì)算平均值。

圖1 肝臟剪切波測(cè)量肝臟硬度值

1.4不同病理特征患者肝硬度值 患者均通過(guò)肝切除術(shù)治療，并通過(guò)手術(shù)及術(shù)后病理判斷腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腫瘤分期、腫瘤直徑、血管癌栓狀態(tài)，比較不同病理特征患者肝硬度值差異。

1.5術(shù)后隨訪結(jié)果 術(shù)后對(duì)進(jìn)行3年隨訪，隨訪方式為定期門(mén)診復(fù)查，統(tǒng)計(jì)患者肝衰竭發(fā)生與生存情況。(1)肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組織發(fā)布的《肝衰竭診療指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕。比較肝衰竭患者與非肝衰竭患者肝硬度值差異，通過(guò)受試者工作特征(ROC)曲線分析，確定肝硬度值診斷效能；(2)參照肝硬化確診標(biāo)準(zhǔn)〔7〕，比較肝硬度值≥11.0 kPa與肝硬度值<11.0 kPa患者術(shù)后3年無(wú)瘤生存與總生存情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1不同病理特征患者肝硬度值比較 不同腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腫瘤分期、腫瘤直徑、肝功能Child-Pugh分級(jí)、血管癌栓狀態(tài)患者肝硬度值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2肝硬度值預(yù)測(cè)肝癌患者肝切除術(shù)后肝衰竭發(fā)生效能 術(shù)后3年隨訪，其中35例發(fā)生肝衰竭為肝衰竭組，85例未發(fā)生肝衰竭為非肘衰竭組，肝衰竭組肝硬度值〔(21.94±4.30)kPa〕高于非肝衰竭組〔(14.96±4.15)kPa〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.287,P<0.01)；肝硬度值預(yù)測(cè)肝癌患者肝切除術(shù)后肝衰竭發(fā)生ROC曲線下面積(AUC)=0.849，敏感度為91.40%，特異度為69.40%，見(jiàn)圖2。

2.3不同肝硬度值患者3年無(wú)瘤生存率與總生存率比較 肝硬度值<11.0 kPa患者3年無(wú)瘤生存率(82.61%)顯著高于≥11.0 kPa患者(45.10%)，肝硬度值<11.0kPa患者3年總生存率(86.96%)顯著高于≥11.0 kPa患者(54.90%，P<0.05)，見(jiàn)圖3。

表1 不同臨床資料與病理特征患者肝硬度值比較

圖2 肝硬度值預(yù)測(cè)肝癌患者肝切除術(shù)后 肝衰竭發(fā)生ROC曲線

圖3 不同肝硬度值患者3年無(wú)瘤生存率與總生存率

3 討 論

隨著現(xiàn)代診斷方法以及外科技術(shù)的進(jìn)步，肝癌的診斷與治療取得不斷的進(jìn)展，進(jìn)行手術(shù)切除是目前唯一有可能治愈肝癌的方法，肝癌切除分為根治性切除及姑息性切除，然而目前尚未有通用的肝癌根治標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道各類肝癌根治性切除后5年的復(fù)發(fā)率達(dá)到50%以上，肝癌根治術(shù)后的高復(fù)發(fā)率說(shuō)明手術(shù)采用的根治標(biāo)準(zhǔn)只是相對(duì)性的〔8〕。

我國(guó)是HBV高發(fā)地區(qū)，大部分肝癌患者合并有HBV后肝硬化，Takeuchi等〔9〕研究表明我國(guó)肝癌合并肝硬化的發(fā)生率達(dá)到84%以上，肝硬化的程度和肝臟切除術(shù)后患者的預(yù)后密切相關(guān)。常用的肝功能評(píng)估體系僅僅能間接反映患者肝硬化的程度，例如Child-Pugh分級(jí)、肝靜脈壓力梯度、剩余肝臟體積等，然而由于肝臟生理功能較為復(fù)雜，上述方法在準(zhǔn)確反映肝硬化程度方面存在明顯的不足。從1991年Ophir等〔10〕提出超聲彈性成像概念以來(lái)，彈性成像技術(shù)迅速成為超聲界的熱點(diǎn)，超聲彈性成像可提供組織彈性這一基本力學(xué)參數(shù)，同時(shí)具有無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)。剪切波彈性成像是目前最新的彈性成像技術(shù)，其在二維超聲的基礎(chǔ)上實(shí)時(shí)彈性成像，可避免肝內(nèi)膽管等結(jié)構(gòu)的干擾，獲取定量的肝組織絕對(duì)硬度值，為疾病的病理研究及臨床診斷提供重要依據(jù)，其通過(guò)外力或內(nèi)力在組織內(nèi)產(chǎn)生剪切波，依照剪切波在組織中的傳播速度定量測(cè)量組織彈性模量，避免了傳統(tǒng)成像的缺點(diǎn)，其楊氏模量數(shù)值越大則提示組織越硬，數(shù)值越小則代表組織越軟〔11，12〕。

毛岸榮等〔13〕研究結(jié)果顯示腫瘤大小、分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響肝癌患者預(yù)后狀態(tài)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示肝癌病理特征與肝癌彈性值相關(guān)。溫萍等〔14〕研究表明，不論是良性或是惡性腫瘤，腫物的大小和臨床分期均可影響其彈性值，切不同組織分級(jí)的腫瘤具有不同的組織彈性值，本研究結(jié)果與其一致。肝纖維化或肝硬化會(huì)導(dǎo)致肝臟損害，使患者肝功能的降低，影響肝臟儲(chǔ)備功能，進(jìn)一步可能造成肝衰竭，嚴(yán)重影響肝癌患者預(yù)后狀態(tài)。肝衰竭時(shí)導(dǎo)致肝癌患者肝切除術(shù)后死亡的重要原因之一，本研究肝硬度值預(yù)測(cè)肝衰竭的發(fā)生具有較高的靈敏度，陳穎等〔15〕研究結(jié)果支持本結(jié)論。臨床上最常用的評(píng)價(jià)肝臟儲(chǔ)備功能的手段為Child-Pugh分級(jí)，其操作簡(jiǎn)單，且費(fèi)用較低，對(duì)患者無(wú)特殊要求，然而其只能粗略評(píng)估患者肝臟儲(chǔ)備功能，并不能體現(xiàn)患者肝功能狀態(tài)，本研究中不同肝功能分級(jí)患者肝硬度值存在差異。臨床上以肝硬度值≥11.0 kPa作為肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究表明肝硬化的程度影響患者預(yù)后狀態(tài)。綜上，剪切波彈性成像測(cè)量肝硬度值可用于評(píng)估肝癌患者肝切除術(shù)后預(yù)后狀態(tài)和預(yù)測(cè)患者生存情況。