六西格瑪方法在基層醫(yī)院房顫病人自備華法林管理中的應(yīng)用

沈 眉，張海菊，陳奕梅，付淑珍*

（浙江省龍泉市人民醫(yī)院，浙江 龍泉 323700）

六西格瑪方法是一種基于統(tǒng)計(jì)學(xué)的綜合質(zhì)量管理方法，體現(xiàn)了“以提供服務(wù)為中心、以數(shù)據(jù)和事實(shí)驅(qū)動(dòng)管理、關(guān)注過程管理”等重要特征[1],與精益管理方法同屬綜合性質(zhì)量管理方法。但前者注重消除質(zhì)量缺陷、消除波動(dòng),而后者則側(cè)重效率和快速減少浪費(fèi),現(xiàn)六西格瑪方法已廣泛應(yīng)用于醫(yī)院的各領(lǐng)域中[2]。

我院護(hù)理部在2017年1月—6月對(duì)全院4個(gè)內(nèi)科護(hù)理單元進(jìn)行六西格瑪方法規(guī)范管理房顫病人華法林自備口服藥,通過制定流程、設(shè)計(jì)問卷等方法對(duì)病人自備華法林管理缺陷進(jìn)行分析和改進(jìn)，取得了一定成效，具體方法如下：

1 臨床資料

2017年1月10日～2月9日，全院內(nèi)科4個(gè)護(hù)理單元展開房顫病人服用華法林自備口服藥現(xiàn)狀調(diào)查。調(diào)查對(duì)象：內(nèi)科護(hù)理單元所有新入院房顫病人且長(zhǎng)期服用華法林的病人，共85人，因本次調(diào)查項(xiàng)目為用藥安全，對(duì)用藥缺陷零容忍，故不區(qū)分性別、年齡、文化程度。

2 六西格瑪管理方法及應(yīng)用

2.1 概念

西格瑪是統(tǒng)計(jì)學(xué)單位，表示與平均值的標(biāo)準(zhǔn)偏差，可以衡量一個(gè)流程的完美程度，顯示每 100萬次操作中發(fā)生多少次失誤。西格瑪?shù)臄?shù)值越高，失誤越低 。六西格瑪?shù)牟襟E為定義（define）、測(cè)量（measure）、分析（analyze）、改進(jìn)（improve）和控制（control）。西格瑪水平、每百萬次缺陷率以及傳統(tǒng)的衡量質(zhì)量的百分比率比較，見表1 。

表1 西格瑪水平、每百萬次缺陷率以及百分比率比較

2.2 現(xiàn)狀調(diào)查

（1）應(yīng)用六西格瑪方法對(duì)房顫病人自備華法林片管理測(cè)量，尋求缺陷發(fā)生的原因，確立改進(jìn)目標(biāo)，追求“零缺陷”，用藥安全達(dá)到或接近 6 δ水平(99.999 7)，提升患者滿意度。用查檢表的方式調(diào)查房顫病人服用自備華法林為85人次，其中華法林服用劑量正確為60人次，正確率70.6%，西格瑪水平(δ)為2。華法林儲(chǔ)存符合要求77人次，正確率90.6%，西格瑪水平(δ)為2。華法林在有效期內(nèi)84人次，正確率98.8%，西格瑪水平(δ)為3，華法林未重復(fù)服用人次79例次，正確率92.9%，西格瑪水平(δ)為2，藥物服用時(shí)間正確66人次，正確率77.6%，，西格瑪水平(δ)為3。醫(yī)生有醫(yī)囑72人次，正確率84.7%，西格瑪水平(δ)為2。

（2）設(shè)計(jì)病人自備華法林服用滿意度調(diào)查表，滿分為十分。出院時(shí)發(fā)放，調(diào)查服用自備藥的病人住院期間對(duì)服用自備藥的滿意度。共發(fā)放問卷85份，平均滿意度為85.42%，西格瑪水平(δ)2。

2.3 現(xiàn)狀分析

利用頭腦風(fēng)暴使用魚骨圖進(jìn)行原因分析，從人員、機(jī)器、方法、材料和環(huán)境等方面著手分析。見下圖（魚骨圖）

魚骨圖

2.4 制定措施并落實(shí)

根據(jù)真因驗(yàn)證，小組成員進(jìn)行措施擬定，小組成員討論打分后確定以下整改措施。實(shí)施時(shí)間為2017年3月1日～5月30日。

2.4.1 加強(qiáng)管理

建立護(hù)理部管理小組，由護(hù)士長(zhǎng)及安全員組成共8人，定期檢查，不定期抽查，檢查各科房顫病人自備華法林藥管理情況及病人服藥情況，每季召開用藥安全會(huì)議，分析華法林服用護(hù)理缺陷，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

2.4.2 建立病人自備口服藥流程

經(jīng)護(hù)理部及小組成員討論，制定規(guī)范的自備藥管理流程，病人自備口服藥發(fā)放流程具體步驟如下。

（1）新病人入院（2）發(fā)放自備藥問卷調(diào)查表（3）病人有自備藥（4）醫(yī)生開出醫(yī)囑（5）護(hù)士檢查病人自備藥（6）將藥物放入發(fā)藥車（7）上鎖統(tǒng)一管理（8）護(hù)士做好交接班（9）護(hù)士每餐按醫(yī)囑掃碼發(fā)放，并發(fā)藥到口（10）做好宣教，觀察藥物療效及副作用

2.4.3 制定問卷調(diào)查表

每位入院新病人填寫自備口服藥問卷調(diào)查表，內(nèi)容有床號(hào)、姓名、口服藥名稱、劑量和服用頻次及服用藥物持續(xù)時(shí)間。

2.4.4 添置發(fā)藥車

每個(gè)病區(qū)統(tǒng)一購(gòu)買發(fā)藥車，發(fā)藥車分層管理，分為長(zhǎng)期口服藥、臨時(shí)口服藥、自備口服藥，并上鎖。新病人入院，有自備華法林的患者將自備藥交于護(hù)士統(tǒng)一存放，按醫(yī)囑定時(shí)發(fā)放，做到口服藥管理安全。

2.4.5 組織安全用藥學(xué)習(xí)

定期組織全院護(hù)理人員用藥安全相關(guān)學(xué)習(xí)，護(hù)理部半年舉辦繼教班一次、每季度安全會(huì)議，科室每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、每周晨間小講課。學(xué)習(xí)藥物的配伍禁忌，不良反應(yīng)，觀察要點(diǎn)等。建立病區(qū)“藥物手冊(cè)”，收集科室病人自備藥品的說明書，分類、更新，標(biāo)注特殊的注意事項(xiàng)。

2.4.6 加強(qiáng)信息化管理

在原有的PDA數(shù)據(jù)系統(tǒng)基礎(chǔ)上加上自備口服藥掃碼系統(tǒng)，提高執(zhí)行效率，可通過PDA頁(yè)面檢查是否漏發(fā)藥。管理小組也可通過PDA進(jìn)行檢查，減少漏發(fā)率。

3 結(jié) 果

（1）評(píng)價(jià)方法

再次將自備華法林服用合格率（%）與相應(yīng)δ值比較

用現(xiàn)狀調(diào)查同一表單對(duì)有房顫病人自備華法林出院病人進(jìn)行評(píng)價(jià)，共評(píng)價(jià)259人次，其中華法林服用劑量正確為259人次，正確率100%，西格瑪水平(δ)為6。華法林儲(chǔ)存符合要求259人次，正確率100%，西格瑪水平(δ)為6。華法林在有效期內(nèi)259人次，正確率100%，西格瑪水平(δ)為6。華法林未重復(fù)使用人次258例次，正確率99.6%，西格瑪水平(δ)為4。藥物服用時(shí)間正確255人次，正確率98.5%，西格瑪水平(δ)為4。醫(yī)生有醫(yī)囑257人次，正確率99.2%，西格瑪水平(δ)為4。

用合格率分析整改措施落實(shí)情況，看似整改幅度較大，距離100標(biāo)準(zhǔn)值最小相差0.8%，最大相差1.5%，但用6δ水平值衡量指標(biāo)，部分指標(biāo)在4δ水平范圍，與指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值相差2個(gè)級(jí)別，可直觀反映出與用藥安全的差距。

（2）用同一滿意度調(diào)查表對(duì)服用華法林出院房顫病人進(jìn)行滿意度調(diào)查，共發(fā)放259份調(diào)查表，平均滿意度提升至99.98%。對(duì)比6δ值為5δ，與指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值相差1個(gè)級(jí)別，仍有提升的空間。

3 結(jié) 論

六西格瑪管理方法有明確的質(zhì)量目標(biāo)，嚴(yán)格的方法、步驟，科學(xué)的理論和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析工具，能隨時(shí)檢測(cè)用藥安全的合格率，及時(shí)找到差距，確立目標(biāo)，改進(jìn)不足，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的積極性，發(fā)揚(yáng)團(tuán)隊(duì)精神，降低醫(yī)療糾紛，提高病人滿意率，提升護(hù)理工作質(zhì)量。