精細(xì)化管理在神經(jīng)內(nèi)科患者預(yù)防跌倒中的應(yīng)用

李紅艷，胡明明，沈小芳*

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 210008）

跌倒是困惑臨床護(hù)理人員的一大問(wèn)題，尤其在神經(jīng)內(nèi)科、老年科等科室，感到防不勝防。神經(jīng)內(nèi)科大多為老年患者，而跌倒率隨著年齡增加而增高，文獻(xiàn)報(bào)道[1]65歲以上老年人跌倒發(fā)生率為30%～40%，80歲以上的老年人跌倒的年發(fā)生率高達(dá)50%。且神經(jīng)內(nèi)科以腦卒中患者居多，其運(yùn)動(dòng)功能障礙，平衡能力下降，肌肉萎縮，肌張力障礙等原因影響到移動(dòng)速度和控制力，會(huì)增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。我院神經(jīng)內(nèi)科自2016年1月起開始實(shí)施精細(xì)化管理防跌倒，并收到良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

本院神經(jīng)內(nèi)科12A病區(qū)共有53張額定床位，其中重癥監(jiān)護(hù)床位12張，有護(hù)理人員32人，其中主任護(hù)師1人，主管護(hù)師4人，護(hù)師13人，護(hù)士14人，平均年齡29.2±6.18歲；工作年限≥10年4人，5～10年的10人，小于5年的18人。主要收治的病種有腦卒中、周圍神經(jīng)病、癲癇等，其中腦卒中患者占80%以上。

2 方 法

2.1 精細(xì)化管理策略

常規(guī)預(yù)防跌倒管理策略是：對(duì)所有新入院或新轉(zhuǎn)入的患者，用“預(yù)防跌倒評(píng)估表”進(jìn)行跌倒危險(xiǎn)因素的評(píng)估，入院期間每周再進(jìn)行2次預(yù)防跌倒評(píng)估，并對(duì)患者及陪護(hù)人員進(jìn)行兩次預(yù)防跌倒健康教育。健康教育的內(nèi)容包括：跌倒的危險(xiǎn)因素、跌倒后的危害及預(yù)防跌倒的注意事項(xiàng)等。自2016年1月起開始對(duì)神經(jīng)內(nèi)科住院患者實(shí)施精細(xì)化管理，內(nèi)容包括精細(xì)化預(yù)防跌倒的評(píng)估、精細(xì)化對(duì)患者及陪護(hù)人員的健康教育、精細(xì)化科室工作人員的強(qiáng)化培訓(xùn)。

2.1.1 精細(xì)化預(yù)防跌倒評(píng)估

在原有預(yù)防跌倒評(píng)估表評(píng)估的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)患者跌倒史、走失史、暈厥史（即三史）及認(rèn)知狀況、依從性及肢體活動(dòng)情況的評(píng)估，對(duì)有高危風(fēng)險(xiǎn)因素的患者給予關(guān)注，加強(qiáng)預(yù)防跌倒護(hù)理措施：患者床號(hào)寫上護(hù)士站黑板預(yù)防跌倒一欄，囑患者留陪護(hù)人員，做到班班交接，以提高護(hù)理人員對(duì)此類患者的關(guān)注度。

2.1.2 精細(xì)化對(duì)患者及陪護(hù)人員的健康教育

對(duì)患者及陪護(hù)人員的健康教育是在常規(guī)的跌倒的危險(xiǎn)因素、跌倒后的危害以及預(yù)防跌倒的注意事項(xiàng)基礎(chǔ)上，精細(xì)化健康教育的內(nèi)容及教育方法。內(nèi)容包括：告誡患者勿坐在床沿，應(yīng)選擇坐有扶手及靠背的椅子（床較高，患者坐在床沿雙腿懸空，較易跌倒）；勿自行打開水；下床活動(dòng)時(shí)需穿防滑鞋且需有人陪護(hù)，特別注意的是陪護(hù)人員應(yīng)給予扶持或走在患者身后，不得走在患者前面，以便時(shí)刻觀察患者狀況；對(duì)于意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙的患者，晚夜間睡覺(jué)時(shí)將病床一邊靠墻，陪護(hù)人員將陪護(hù)椅平行于病床放在床的另一邊，以防患者獨(dú)自下床或外出。必要時(shí)給予適當(dāng)約束，例如用肩帶約束帶給予肩背部的約束或?qū)⒒颊弑活^固定于床頭欄。而健康教育的頻率較之前一周教育兩次，改為責(zé)任護(hù)士每天進(jìn)行一次健康教育，晚班護(hù)士在患者睡覺(jué)前給予督促，指導(dǎo)，各班護(hù)士及其他工作人員只要發(fā)現(xiàn)患者的不當(dāng)行為，當(dāng)場(chǎng)糾正，并給與健康教育。

2.1.3 精細(xì)化對(duì)科室工作人員的強(qiáng)化培訓(xùn)

培訓(xùn)的對(duì)象包括：全體護(hù)理人員、醫(yī)生、護(hù)理員及工人，培訓(xùn)的內(nèi)容主要集中于預(yù)防跌倒的相關(guān)措施。①對(duì)護(hù)理人員及醫(yī)生的指導(dǎo)：護(hù)士長(zhǎng)每周對(duì)全體護(hù)士及醫(yī)生進(jìn)行小講課，提醒責(zé)任護(hù)士每日對(duì)跌倒高危人群給予防跌倒指導(dǎo)，時(shí)刻預(yù)見性的提醒患者避免不當(dāng)行為，例如，不坐床沿、下床活動(dòng)時(shí)有人陪護(hù)，晚班護(hù)士協(xié)助患者睡前將床移至墻邊等；②責(zé)任護(hù)士每周對(duì)護(hù)理員及工人培訓(xùn)一次，內(nèi)容包括：保持病房地面的清潔干燥，保持走廊及床旁走道的通暢，地面潮濕時(shí)樹立警示牌。此外指導(dǎo)醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員及工人師傅在工作中處處留心身邊的患者，及時(shí)糾正患者的不當(dāng)行為。

2.2 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)實(shí)施精細(xì)化管理前后病區(qū)跌倒發(fā)生率，住院患者跌倒發(fā)生率=同期住院患者中發(fā)生跌倒例次數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者人日數(shù)×1000‰[2]。用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查病區(qū)患者或（和）家屬對(duì)預(yù)防患者跌倒護(hù)理的滿意度。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

實(shí) 施精細(xì)化管理后病區(qū)跌倒不良事件發(fā)生率低于實(shí)施前，滿意度高于實(shí)施前（表1）。

表1 實(shí)施精細(xì)化管理前后病區(qū)跌倒不良事件發(fā)生率及滿意度調(diào)查結(jié)果

4 討 論

精細(xì)化管理前后神經(jīng)內(nèi)科住院患者發(fā)生跌倒事件環(huán)比下降，實(shí)施前后發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.333），可能與其分母數(shù)較大，跌倒發(fā)生率本身就低有關(guān)，但醫(yī)院的管理目標(biāo)是將跌倒不良事件減少至0，因此，本研究中精細(xì)化管理效果仍有實(shí)際的意義。精細(xì)化管理思想源于“科學(xué)管理”理論[3]，是常規(guī)管理的基礎(chǔ)上的更深入的思想和管理模式。精細(xì)化管理包括精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)基本理念[4]，“精”即精益求精；“準(zhǔn)”即準(zhǔn)確評(píng)估，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確；“細(xì)”即細(xì)心操作，細(xì)心觀察；“嚴(yán)”即嚴(yán)格控制偏差。本科室從患者住院開始，給予準(zhǔn)確的評(píng)估，篩選出跌倒高危人群，有針對(duì)性的對(duì)患者及家屬反復(fù)進(jìn)行相關(guān)健康指導(dǎo)，同時(shí)培訓(xùn)科室所有員工相關(guān)預(yù)防跌倒的重要性及措施，真正做到“時(shí)時(shí)防，人人防，班班防”，有效避免了病區(qū)老年依從性差、記憶力減退、行動(dòng)障礙等患者跌倒的發(fā)生，同時(shí)患者及家屬感覺(jué)被關(guān)注度增加了，增加了對(duì)醫(yī)護(hù)工作的滿意度（P＜0.05）。

（1）精細(xì)化管理方案能預(yù)防認(rèn)知障礙患者跌倒

神經(jīng)內(nèi)科老年患者由于神經(jīng)損害會(huì)造成不同程度的認(rèn)知和定向力障礙，認(rèn)知障礙患者尊醫(yī)行為的依從性極差，特別是在晚夜間，對(duì)于睡眠形態(tài)紊亂的患者是跌倒高發(fā)時(shí)間段。由于護(hù)理人員數(shù)量減少、陪護(hù)人員入睡，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)擅自下床的患者。因此，采用精細(xì)化管理方案，對(duì)患者實(shí)施切實(shí)可行的措施——用肩帶固定肩部或扎被頭適當(dāng)約束、將患者床移至墻邊靠墻，陪護(hù)人員將陪護(hù)椅平行于病床放在床的另一邊等是防止患者獨(dú)自下床的有效方法。

（2）精細(xì)化管理方案能預(yù)防行走不穩(wěn)等神經(jīng)功能障礙患者跌倒

此類患者跌倒往往由于過(guò)分自信或者有怕麻煩家人、醫(yī)護(hù)人員的心理，經(jīng)常獨(dú)自下床活動(dòng)，而導(dǎo)致跌倒。精細(xì)化管理中應(yīng)加強(qiáng)健康教育，及時(shí)糾正患者不恰當(dāng)?shù)男袨椋缒_懸空坐在床沿上、獨(dú)自去開水間打開水等，以預(yù)防跌倒事件發(fā)生。

（3）精細(xì)化管理方案能預(yù)防有突發(fā)事件發(fā)生史患者跌倒

此類患者一般神志清醒，認(rèn)知正常，尊醫(yī)行為依從性較高，但患者會(huì)不可預(yù)期的發(fā)生癲癇發(fā)作、眩暈或暈厥等癥狀，一旦發(fā)生，即有跌倒的危險(xiǎn)。預(yù)防跌倒的關(guān)鍵措施是預(yù)防患者獨(dú)自下床活動(dòng)期間突發(fā)癲癇、眩暈，暈厥等意外事件，因此，對(duì)于這些神志清醒、依從性良好的患者，最重要的是加強(qiáng)相關(guān)健康指導(dǎo)，指導(dǎo)勿獨(dú)自外出，指導(dǎo)病區(qū)走廊扶手、衛(wèi)生間扶手、床頭及衛(wèi)生間呼叫鈴的使用方法，叮囑晚夜間勿獨(dú)自下床等。

結(jié)論，針對(duì)神經(jīng)內(nèi)科不同跌倒危險(xiǎn)因素的患者，采取有針對(duì)性的精細(xì)化管理能降低患者跌倒發(fā)生率。對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員及病區(qū)護(hù)理員、工人均進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，提高了全體工作人員預(yù)防跌倒的意識(shí)，隨時(shí)隨地對(duì)患者進(jìn)行提醒即人人防、時(shí)時(shí)防、處處防，有效地保證了患者的安全，預(yù)防了跌倒的發(fā)生，同時(shí)，增加了患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作的滿意度。