超聲監(jiān)測(cè)臍動(dòng)脈S/D值聯(lián)合胎心監(jiān)護(hù)診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的價(jià)值研究

張曉雁　溫海群　曹秀群　莫喜平　陳星梅

【摘要】 目的 探討超聲監(jiān)測(cè)臍動(dòng)脈收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度比值（S/D值）聯(lián)合胎心監(jiān)護(hù)診斷胎兒宮內(nèi)窘迫（FIUD）的價(jià)值。方法 選取205例單胎孕婦作為研究對(duì)象， 對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行S/D值和胎心監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)， 以臍帶動(dòng)脈血pH值檢測(cè)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)， 將pH值≤7.2記為FIUD， pH值>7.2記為非FIUD。比較兩組孕婦臍帶動(dòng)脈血pH值， S/D值、胎心監(jiān)護(hù)及二者聯(lián)合對(duì)FIUD的診斷結(jié)果， S/D值、胎心監(jiān)護(hù)及二者聯(lián)合對(duì)FIUD的診斷效能。結(jié)果 臍帶動(dòng)脈血pH值檢測(cè)結(jié)果顯示， 52例確診為FIUD， 153例為非FIUD。FIUD孕婦臍帶動(dòng)脈血pH值低于非FIUD組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。S/D值診斷結(jié)果顯示：異常69例。正常136例。胎心監(jiān)護(hù)診斷結(jié)果顯示：無反應(yīng)型77例， 反應(yīng)型128例。二者聯(lián)合診斷結(jié)果顯示：S/D值異常且胎心監(jiān)護(hù)無反應(yīng)85例， S/D值正常且胎心監(jiān)護(hù)有反應(yīng)120例。S/D值診斷FIUD的靈敏度為59.62%， 特異度為75.16%， 陽性預(yù)測(cè)值為44.93%， 陰性預(yù)測(cè)值為84.56%， 準(zhǔn)確率為71.22%， 與金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照， Kappa值為0.314， Youden指數(shù)為0.348。胎心監(jiān)護(hù)診斷FIUD的靈敏度為67.31%， 特異度為72.55%， 陽性預(yù)測(cè)值為45.45%， 陰性預(yù)測(cè)值為86.72%， 準(zhǔn)確率為71.22%， 與金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照， Kappa值為0.344， Youden指數(shù)為0.399。S/D值聯(lián)合胎心監(jiān)護(hù)診斷FIUD的靈敏度為94.23%， 特異度為76.47%， 陽性預(yù)測(cè)值為57.65%， 陰性預(yù)測(cè)值為97.50%， 準(zhǔn)確率為80.98%， 與金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照， Kappa值為0.585， Youden指數(shù)為0.707。S/D值、胎心監(jiān)護(hù)及二者聯(lián)合診斷FIUD的Kappa值由高到低依次為二者聯(lián)合（0.585）>胎心監(jiān)護(hù)（0.344）>S/D值（0.314）。S/D值、胎心監(jiān)護(hù)及二者聯(lián)合診斷FIUD的Youden指數(shù)由高到低依次為二者聯(lián)合（0.707）>胎心監(jiān)護(hù)（0.399）>S/D值（0.348）。結(jié)論 S/D值、胎心監(jiān)護(hù)均對(duì)FIUD的診斷具有一定價(jià)值， 但效能有限;二者聯(lián)合診斷效能更高， 可在一定程度上預(yù)測(cè)FIUD。

【關(guān)鍵詞】 臍動(dòng)脈收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度比值;胎心監(jiān)護(hù);胎兒宮內(nèi)窘迫

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.13.031

胎兒宮內(nèi)窘迫（fetal intrauterine distress， FIUD）是指胎兒在母體子宮內(nèi)因各種因素所導(dǎo)致危及生命的綜合征[1]。FIUD是產(chǎn)科常見且危重的并發(fā)癥， 也是急診剖宮產(chǎn)的主要適應(yīng)證[2]。但由于FIUD診斷金標(biāo)準(zhǔn)為臍帶動(dòng)脈血pH值， 因此， 在分娩前確診FIUD較為困難。目前臨床主要依靠胎心監(jiān)護(hù)對(duì)FIUD進(jìn)行預(yù)測(cè)， 胎心監(jiān)護(hù)反映的是胎盤功能和氧儲(chǔ)備能力， 且受母體健康情況、胎兒胎動(dòng)時(shí)間影響較為明顯， 常常造成假陽性結(jié)果， 導(dǎo)致不必要的剖宮產(chǎn)[3]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展， 超聲監(jiān)測(cè)臍動(dòng)脈血流已經(jīng)成為孕晚期產(chǎn)科檢查項(xiàng)目之一， 可通過臍動(dòng)脈S/D值反映胎盤末梢循環(huán)阻力和胎盤灌注[4]。本研究對(duì)比分析了205例單胎孕婦采用S/D值、胎心監(jiān)護(hù)及二者聯(lián)合診斷 FIUD的效能， 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。選取2018年1月～2019年9月本院收治的單胎孕婦205例作為研究對(duì)象， 對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單活胎、足月妊娠;②孕28周進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)臍動(dòng)脈血流檢查和胎心監(jiān)護(hù)， 并且臨床資料完整;③年齡≥18歲， 且≤35歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠;②早產(chǎn)、過期妊娠;③巨大兒、低體重兒;④合并有妊娠并發(fā)癥或合并癥者。孕婦年齡18～35歲， 平均年齡（24.32±4.81）歲。

1. 2 方法

1. 2. 1 臍血流檢測(cè) 囑孕婦排尿后平臥， 使用彩色超聲儀（GE Voluson E8型， General Electric公司， 美國）， 探頭頻率為3.5 MHz， 設(shè)置為產(chǎn)科檢查條件， 取樣容積為2 mm， 線管夾角<20°， 過濾頻率50～100 MHz， 對(duì)孕婦腹部進(jìn)行檢查， 尋找到臍動(dòng)脈時(shí)， 記錄臍動(dòng)脈S/D值。

1. 2. 2 胎心監(jiān)護(hù) 囑孕婦半臥位， 使用（EDAN超聲多普勒胎兒監(jiān)護(hù)儀， 型號(hào)F2， 深圳市理邦精密儀器股份有限公司）對(duì)孕婦進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)， 進(jìn)行無激惹試驗(yàn)（non-stress test， NST）， 時(shí)間為30 min， 若有異常， 則延長至40 min。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 以臍帶動(dòng)脈血pH值檢測(cè)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)， 將pH值≤7.2記為FIUD， pH值>7.2記為非FIUD。比較兩組孕婦臍帶動(dòng)脈血pH值， S/D值、胎心監(jiān)護(hù)及二者聯(lián)合對(duì)FIUD的診斷結(jié)果， S/D值、胎心監(jiān)護(hù)及二者聯(lián)合對(duì)FIUD的診斷效能。

1. 3. 1 S/D值 根據(jù)臍血流檢測(cè)結(jié)果， 計(jì)算出S/D值。以S/D值<3記為正常， S/D值≥3記為異常。

1. 3. 2 胎心監(jiān)護(hù) 以監(jiān)測(cè)時(shí)間內(nèi)基線變異頻率

>6 pbm， 且胎心率加速次數(shù)>3次， 每次加速時(shí)間>15 s， 振幅>15 bpm， 記為反應(yīng)型;若監(jiān)測(cè)20 min無反應(yīng)， 但通過觸診刺激、吸氧可出現(xiàn)胎動(dòng)加速和胎心加速， 則也記為反應(yīng)型;監(jiān)測(cè)40 min內(nèi)， 基線變異頻率<6 pbm， 無胎動(dòng)， 或胎心率加速次數(shù)、時(shí)間、振幅不及反應(yīng)型， 則記為無反應(yīng)型。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)算S/D值、胎心監(jiān)護(hù)及二者聯(lián)合診斷FIUD的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、漏診率、誤診率、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值;利用Kappa檢驗(yàn)比較各檢測(cè)方法與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性， Kappa值≥0.75視為診斷一致性極好， 0.75>Kappa≥0.40視為診斷一致性一般， Kappa<0.40視為一致性較差。計(jì)算Youden指數(shù)， 其數(shù)值越大， 說明診斷真實(shí)性越好。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組孕婦臍帶動(dòng)脈血pH值比較 臍帶動(dòng)脈血pH值檢測(cè)結(jié)果顯示， 52例確診為FIUD， 153例為非FIUD。FIUD孕婦臍帶動(dòng)脈血pH值低于非FIUD組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 S/D值、胎心監(jiān)護(hù)及二者聯(lián)合對(duì)FIUD的診斷結(jié)果分析 S/D值診斷結(jié)果顯示：異常69例。正常

136例。胎心監(jiān)護(hù)診斷結(jié)果顯示：無反應(yīng)型77例， 反應(yīng)型128例。二者聯(lián)合診斷結(jié)果顯示：S/D值異常且胎心監(jiān)護(hù)無反應(yīng)85例， S/D值正常且胎心監(jiān)護(hù)有反應(yīng)120例。見表2。

2. 3 S/D值、胎心監(jiān)護(hù)及二者聯(lián)合對(duì)FIUD的診斷效能比較 S/D值、胎心監(jiān)護(hù)及二者聯(lián)合診斷FIUD的Kappa值由高到低依次為二者聯(lián)合（0.585）>胎心監(jiān)護(hù)（0.344）>S/D值（0.314）。S/D值、胎心監(jiān)護(hù)及二者聯(lián)合診斷FIUD的Youden指數(shù)由高到低依次為二者聯(lián)合（0.707）>胎心監(jiān)護(hù)（0.399）>S/D值（0.348）。見表3。

3 討論

從目前研究報(bào)道看， FIUD發(fā)病原因較為復(fù)雜， 母體因素、胎兒因素、藥物因素均可導(dǎo)致FIUD的發(fā)生[5]?，F(xiàn)階段， 胎心監(jiān)護(hù)是孕期產(chǎn)檢主要檢測(cè)項(xiàng)目之一， 該項(xiàng)技術(shù)可通過對(duì)胎心變化的觀察， 間接反映胎兒氧儲(chǔ)備能力， 但總所周知， 如處在胎兒睡眠周期內(nèi)， 或者母體體位不當(dāng)， 胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果往往不準(zhǔn)確， 這也導(dǎo)致了假陽性結(jié)果的出現(xiàn)， 其診斷FIUD效能有限。S/D值檢測(cè)是利用超聲多普勒技術(shù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行測(cè)量， 是反映胎盤-胎兒血流循環(huán)的指標(biāo)， 受檢查部位、母體疾病、孕周數(shù)等因素影響。該項(xiàng)技術(shù)也是目前產(chǎn)檢項(xiàng)目之一。近年來， 已有眾多研究報(bào)道胎心監(jiān)護(hù)和超聲S/D值預(yù)測(cè)FIUD， 但診斷效能均不甚理想， 尚不能單獨(dú)作為臨床預(yù)測(cè)FIUD的指標(biāo)[6]。

本研究通過回顧性分析205例單胎孕婦臨床資料和檢測(cè)結(jié)果， 并以胎兒娩出立即抽臍血行臍動(dòng)脈血分析結(jié)果作為診斷FIUD的金標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示， S/D值診斷FIUD的靈敏度為59.62%， 特異度為75.16%， 陽性預(yù)測(cè)值為44.93%， 陰性預(yù)測(cè)值為84.56%， 準(zhǔn)確率為71.22%， 與金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照， Kappa值為0.314， Youden指數(shù)為0.348。胎心監(jiān)護(hù)診斷FIUD的靈敏度為67.31%， 特異度為72.55%， 陽性預(yù)測(cè)值為45.45%， 陰性預(yù)測(cè)值為86.72%， 準(zhǔn)確率為71.22%， 與金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照， Kappa值為0.344， Youden指數(shù)為0.399。S/D值聯(lián)合胎心監(jiān)護(hù)診斷FIUD的靈敏度為94.23%， 特異度為76.47%， 陽性預(yù)測(cè)值為57.65%， 陰性預(yù)測(cè)值為97.50%， 準(zhǔn)確率為80.98%， 與金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照， Kappa值為0.585， Youden指數(shù)為0.707?？梢钥闯觯?S/D值、胎心監(jiān)護(hù)單獨(dú)診斷FIUD的效能有限， 這與沈翠娟等[7]的報(bào)道相一致。由Kappa值的診斷意義可知， Kappa<0.40視為一致性較差。S/D值、胎心監(jiān)護(hù)的Kappa值均<0.40， 進(jìn)一步證實(shí)了這兩項(xiàng)指標(biāo)尚不能單獨(dú)作為診斷FIUD的指標(biāo)。而將二者聯(lián)合后診斷FIUD， 其Kappa值則>0.40， 可以視為診斷一致性一般， 盡管高于兩項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)一致性， 但尚達(dá)不到臨床診斷效能要求， 可能需要聯(lián)合第三個(gè)指標(biāo)進(jìn)行診斷， 這給后續(xù)研究提供了一定的空間。

綜上所述， S/D值、胎心監(jiān)護(hù)均對(duì)FIUD的診斷具有一定價(jià)值， 但效能有限。二者聯(lián)合診斷效能更高， 可在一定程度上預(yù)測(cè)FIUD。但本研究受時(shí)間、精力限制， 樣本量較少， 且為單中心， 本研究結(jié)果只為后續(xù)研究提供了思路， 在聯(lián)合第三種檢測(cè)指標(biāo)后， 其診斷效能可能會(huì)得到明顯提升。

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[收稿日期：2020-01-08]