椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤巨大脫出并馬尾綜合征的療效分析

黃豪杰　鄒偉民　龐祖才

【摘要】 目的 觀察椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤巨大脫出并馬尾綜合征的療效。方法 12例腰椎間盤巨大脫出并馬尾綜合征患者， 采用椎間孔鏡技術(shù)摘除腰椎間盤巨大突出髓核， 松解神經(jīng)根， 隨訪1年。比較術(shù)前與術(shù)后第12個月Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、日本骨科協(xié)會頸髓功能評分（JOA）、視覺疼痛模擬評分法（VAS）評分、膀胱殘余尿量， 觀察患者術(shù)中情況及臨床療效。結(jié)果 術(shù)后第12個月的VAS評分、ODI指數(shù)分別為（2.21±0.76）分、（23.4±7.2）%， 低于術(shù)前的（7.21±0.62）分、（71.2±9.6）%， 膀胱殘余尿量（35.21±11.2）ml少于術(shù)前的（345.21±51.3）ml， JOA評分（26.23±0.27）分高于術(shù)前的（6.34±0.64）分， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。12例患者順利完成手術(shù)， 手術(shù)時間（61.2±5.6）min、X線透視（8.2±2.1）次、出血量（5.2±1.3）ml， 無大血管、神經(jīng)、硬膜囊等損傷。術(shù)后隨訪12個月， 脫落0例， 復(fù)發(fā)0例。隨訪12個月， 患者治療優(yōu)7例， 良3例， 可2例， 差0例， 優(yōu)良率為83.33%。12例患者的鞍區(qū)感覺障礙、括約肌（肛門、膀胱）功能障礙及下肢肌肉運動功能障礙均得到明顯改善。結(jié)論 椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤巨大脫出并馬尾綜合征療效滿意。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù);腰椎間盤突出癥;馬尾綜合征;膀胱殘余尿量

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.13.003

Transforaminal endoscopic discectomy on 12 cases with lumbar disc herniation and cauda equina syndrome? ?HUANG Hao-jie， ZOU Wei-min， PANG Zu-cai. Fourth Department of Orthopaedics， Shunde Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， Shunde 528300， China

【Abstract】 Objective? ?To observe the clinical efficacy of transforaminal endoscopic discectomy on lumbar disc herniation and cauda equina syndrome. Methods? ?A total of 12 patients with lumbar disc herniation and cauda equina syndrome were treated with transforaminal endoscopic discectomy to remove the nucleus pulposus of massive prolapse of lumbar intervertebral disc and release the nerve root. The Oswestry dysfunction index （ODI）， Japanese orthopedics association （JOA） score， visual analogue scale （VAS） score， bladder residual urine volume before and 12 months after operation were compared. Intraoperative condition and clinical efficacy were observed. Results? ?12 months after operation， VAS score and ODI were （2.21±0.76） points， （23.4±7.2）%， which were lower than those before operation （7.21±0.62） points， （71.2±9.6）%， bladder residual urine volume （35.21±11.2） ml was less than that before operation （345.21±51.3） ml， and JOA score （26.23±0.27） points was higher than that before operation （6.34±0.64） points. The difference was statistically significant （P<0.05）. 12 patients successfully completed the operation， with operation time as （61.2±5.6） min， X-ray fluoroscopy as （8.2±2.1） times， amount of hemorrhage as （5.2±1.3） ml， and there were no large blood vessels， nerves， and dura sac. After 12 months follow-up， there were 0 case of falling off and 0 case of recurrence. After 12 months follow-up， 7 cases were excellent， 3 cases were good， 2 cases were fair， and 0 case were poor， with excellent -good rate as 83.33%. The sensory disturbance of sellar region， sphincter （anus， bladder） dysfunction and lower extremity muscle movement dysfunction of 12 patients were significantly improved. Conclusion? ?Transforaminal endoscopic discectomy shows satisfactory efficacy for the treatment of lumbar disc herniation and cauda equina syndrome.

【Key words】 Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy; Lumbar disc herniation; Cauda equina syndrome; Bladder residual urine volume

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation）是因腰椎間盤纖維環(huán)破裂， 突出的髓核壓迫神經(jīng)根， 導(dǎo)致下肢放射痛或肌力減退、下肢感覺減退等綜合征。如腰椎間盤突出舞超出椎管矢徑中線的1/2就稱為巨大型腰椎間盤突出[1]， 壓迫馬尾神經(jīng)叢， 就可能導(dǎo)致馬尾綜合征， 主要臨床表現(xiàn)：鞍區(qū)感覺障礙、肛周反射消失;下肢肌肉運動功能障礙;括約肌（肛門、膀胱）功能障礙。馬尾綜合征致殘風(fēng)險極大， 既往采用椎板開窗髓核摘除術(shù)或全椎板切除減壓術(shù)， 存在出血多、創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢等不足。近年來， 腰椎間孔鏡技術(shù)得到快速的發(fā)展， 已被廣泛運用于治療腰椎間盤突出癥， 具有出血少、創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)勢。本研究通過回顧性分析本院骨科2015年1月～2018年10月收治的12例椎間盤巨大脫出并馬尾綜合征患者臨床資料， 評價椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤巨大脫出并馬尾綜合征的療效及安全性。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院骨科2015年1月～2018年10月收治的12例椎間盤巨大脫出并馬尾綜合征患者為研究對象， 其中鞍區(qū)、肛周麻木12例， 大小便排便障礙12例， 留置尿管患者12例;男10例， 女2例;年齡28～63歲;病程1～4 d ;責(zé)任節(jié)段分布：L3～4椎間盤0例， L4～5椎間盤3例， L5～S1椎間盤9例;下肢感覺障礙、肌力減退及疼痛分布：單側(cè)左下肢0例， 單側(cè)右下肢0例， 雙下肢12例。

1. 2 診斷、納入及排除標準

1. 2. 1 診斷標準 ①鞍區(qū)感覺障礙、肛周反射消失;下肢肌肉運動功能障礙;括約肌（肛門、膀胱）功能障礙;②磁共振成像（MRI）或CT提示單節(jié)段腰椎間盤脫出， 責(zé)任節(jié)段明確;③單節(jié)段腰椎間盤巨大脫出， 突出物>椎管矢狀徑的50%;④單側(cè)或雙側(cè)下肢直腿抬高試驗陽性， 伴或不伴膝、跟腱反射減退或消失。

1. 2. 2 納入標準 ①L5～S1椎間盤巨大脫出;②需緊急手術(shù)者;③符合診斷標準， 責(zé)任節(jié)段明確;④無腰椎疾病手術(shù)史;⑤患者及家屬知情同意。

1. 2. 3 排除標準 ①脊柱結(jié)核、強直性脊柱炎、腫瘤、脊柱感染性疾病等疾病;②其他節(jié)段腰椎間盤脫出;③凝血功能障礙、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重疾病而無法耐受手術(shù)者。

1. 3 方法

1. 3. 1 手術(shù)方法 經(jīng)L5～S1椎板間隙入路（L3～4、L4～5椎間盤脫出可采用經(jīng)椎間孔入路）。采用本院德國Spinendos椎間孔鏡系統(tǒng)， 患者取俯臥位， C臂機定位、標記進針點。消毒、鋪巾， 穿刺針于進針點進針， C臂機透視見：正位片提示穿刺針前端位于關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣（L5～S1椎板間隙）， 側(cè)位片提示穿刺針位于L5～S1椎間隙后側(cè)。取出穿刺針內(nèi)芯， 置入導(dǎo)絲， 于進針點切開皮膚， 切口長約0.7 cm， 沿導(dǎo)絲依次置入4級擴張管， 其次置入工作套管， 取出擴張?zhí)坠埽?連接椎間孔鏡。使用射頻雙極止血刀頭充分止血， 顯露黃韌帶， 予藍鉗逐步咬除部分黃韌帶， 呈一小口， 旋入工作套管， 顯露硬膜囊、突出髓核、神經(jīng)根， 予髓核鉗取出巨大髓核， 探查神經(jīng)根， 鏡下見神經(jīng)根松動， 射頻雙極止血刀頭止血及修復(fù)纖維環(huán)， 探查神經(jīng)根及椎管， 退出椎間孔鏡及工作通道， 縫合切口， 無菌敷料覆蓋切口。操作流程見圖1。

1. 3. 2 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后囑患者臥床休息4周， 術(shù)后3個月內(nèi)禁止彎腰活動， 門診定期復(fù)診， 維持營養(yǎng)神經(jīng)、加強功能鍛煉等治療， 隨訪12個月， 術(shù)后第1天及第6、12個月觀察并記錄VAS評分、ODI指數(shù)、JOA評分， 術(shù)前及術(shù)后第12個月記錄并評估膀胱殘余尿量。

1. 4 觀察指標及療效判定標準 比較患者術(shù)前與術(shù)后第12個月VAS、JOA、ODI指數(shù)、膀胱殘余尿量， 觀察患者術(shù)中情況（X線透視、出血量、神經(jīng)損傷、血管損傷、硬膜囊損傷）及臨床療效。①采用改良MacNab判定臨床療效， 優(yōu)：癥狀完全消失， 恢復(fù)原來的工作和生活;良：癥狀體征緩解， 活動輕度受限， 對工作生活無影響;可：癥狀減輕， 活動受限， 影響正常工作和生活;差：治療前后無差別， 甚至加重。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。②JOA評分判定標準[2] ：JOA總評分最高為29分， 最低0分， 分數(shù)越低表明功能障礙越嚴重。③VAS評分判定標準： 0分為完全無痛;l～3分為輕度疼痛;4～6分為中度疼痛;7～9分為重度疼痛;10分為劇痛。④ODI指數(shù)判定標準[3] ：實際分值/50分×100%， 指數(shù)越高示功能障礙程度越嚴重。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 術(shù)前與術(shù)后第12個月的VAS評分、ODI指數(shù)、JOA評分及膀胱殘余尿量比較 術(shù)后第12個月的VAS評分、ODI指數(shù)分別為（2.21±0.76）分、（23.4±7.2）%， 低于術(shù)前的（7.21±0.62）分、（71.2±9.6）%， 膀胱殘余尿量（35.21±11.2）ml少于術(shù)前的（345.21±51.3）ml， JOA評分（26.23±0.27）分高于術(shù)前的（6.34±0.64）分， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 術(shù)中情況 12例患者順利完成手術(shù)， 手術(shù)時間（61.2±5.6）min、X線透視（8.2±2.1）次、出血量（5.2±

1.3）ml， 無大血管、神經(jīng)、硬膜囊等損傷。術(shù)后隨訪12個月， 脫落0例， 復(fù)發(fā)0例。

2. 3 臨床療效 隨訪12個月， 患者治療優(yōu)7例， 良3例， 可2例， 差0例， 優(yōu)良率為83.33%。12例患者的鞍區(qū)感覺障礙、括約肌（肛門、膀胱）功能障礙及下肢肌肉運動功能障礙均得到明顯改善。

3 討論

急性創(chuàng)傷引起馬尾綜合征少見， 最常見的原因為椎間盤突出[4]。腰椎間盤突出合并馬尾神經(jīng)損傷的發(fā)生率為5.4%～10.6%[5]。馬尾綜合征致殘性高， 危害極大， 一般需緊急手術(shù)治療， 既往通常采用全椎板切除減壓治療[6]， 對腰椎后方結(jié)構(gòu)損傷大。近年來脊柱內(nèi)鏡技術(shù)得到飛速的發(fā)展， 椎間孔鏡技術(shù)具有如下優(yōu)點：無需剝離背部肌肉等軟組織， 對脊柱的穩(wěn)定性影響小;切口小及出血少， 術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低;術(shù)后可早期下床， 康復(fù)快， 住院時間短 [7-9]。

3. 1 神經(jīng)減壓 巨大游離型腰椎間盤突出髓核可對神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)產(chǎn)生機械壓迫， 導(dǎo)致神經(jīng)血液回流受阻及神經(jīng)根水腫， 馬尾神經(jīng)損傷， 最終出現(xiàn)馬尾綜合征， 表現(xiàn)為大小便功能障礙、雙下肢不完全癱瘓及會陰部感覺減退[10]。術(shù)中應(yīng)徹底摘除脫出髓核， 松解馬尾神經(jīng)根， 清除髓核游離碎片， 改善臨床癥狀。

3. 2 手術(shù)時機 腰椎間盤脫出致馬尾神經(jīng)損傷， 出現(xiàn)大小便排便障礙及肛周、馬鞍區(qū)麻木等嚴重后果， 致殘性極高， 一旦診斷明確， 需盡早手術(shù)， 解除神經(jīng)壓迫， 否則馬尾神經(jīng)可能出現(xiàn)不可逆性的神經(jīng)損害。Ahn等[11]提出了馬尾綜合征急性發(fā)病24 h內(nèi)手術(shù)效果最好。Sheparad[12]認為早期手術(shù)減壓是神經(jīng)完全恢復(fù)的先決條件。Nielson等[13]通過尿動力學(xué)檢查， 證實早期手術(shù)治療可改善膀胱功能。Shapiro[14]和Robinson[15]發(fā)現(xiàn)在24～48 h內(nèi)進行治療的患者恢復(fù)了70%～100%的泌尿功能。

3. 3 風(fēng)險控制 因椎間盤突出物通常較大， 一般為中心型， 操作時過度的牽拉常會導(dǎo)致神經(jīng)癥狀的加重或殘留[16]。尤其采用經(jīng)椎板間隙入路時， 工作通道直接騎跨在硬膜囊及神經(jīng)根上方， 容易損傷硬膜囊及神經(jīng)根;其次， 旋入工作套管摘除神經(jīng)根肩上、腋下脫出髓核時需探查、松解周圍組織， 尤其在取出巨大髓核過程中注意動作輕巧， 避免暴力， 以免造成神經(jīng)根、硬膜囊撕裂傷。

3. 4 術(shù)后復(fù)發(fā) 結(jié)合相關(guān)文獻， Kim等 [17]研究發(fā)現(xiàn)對纖維環(huán)破口運用雙極射頻凝固環(huán)形密封后總體復(fù)發(fā)率下降到5.5%， 早期復(fù)發(fā)率由9.8%下降至2.2%。因此， 術(shù)中應(yīng)注重L5～S1椎間盤纖維環(huán)成形。術(shù)后需反復(fù)囑咐患者：術(shù)后仍需注重臥床休息至少3周， 術(shù)后3個月禁止彎腰負重活動， 促進纖維環(huán)修復(fù)， 降低術(shù)后髓核再脫出的可能性。

3. 5 術(shù)后康復(fù) 馬尾綜合征因病情嚴重， 治療難度大， 康復(fù)時間長， 術(shù)后應(yīng)注重營養(yǎng)神經(jīng)、功能鍛煉、康復(fù)理療， 注意保持尿管通暢， 促進排便功能恢復(fù)， 同時預(yù)防尿路感染。Bohlman[18]報道了患者接受晚期減壓手術(shù)， 術(shù)后的30年可得到明顯的恢復(fù)。因此， 在治療過程中應(yīng)加強患者心理輔導(dǎo)， 保持良好醫(yī)患溝通關(guān)系， 提高患者抗病信心及依從性。

本研究結(jié)果顯示， 術(shù)后第12個月的VAS評分、ODI指數(shù)低于術(shù)前， JOA評分高于術(shù)前， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表明椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤脫出可有效減輕疼痛， 有助于恢復(fù)膀胱、神經(jīng)感覺障礙， 提高患者生活質(zhì)量;膀胱殘余尿量少于術(shù)前， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 表明椎間孔鏡技術(shù)可恢復(fù)馬尾綜合征神經(jīng)障礙， 恢復(fù)膀胱排尿功能。12例患者順利完成手術(shù)， 術(shù)中C臂透視次數(shù)及手術(shù)時間合理， 出量較少， 無大血管、神經(jīng)、硬膜囊等損傷， 表明椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥并馬尾綜合征確安全性確切。術(shù)后隨訪12個月， 脫落0例， 復(fù)發(fā)0例， 門診持續(xù)康復(fù)治療， 膀胱功能逐步恢復(fù)， 指導(dǎo)患者加強功能鍛煉。隨訪12個月， 患者治療優(yōu)7例， 良3例， 可2例， 差0例， 優(yōu)良率為83.33%。12例患者的鞍區(qū)感覺障礙、括約肌（肛門、膀胱）功能障礙及下肢肌肉運動功能障礙均得到明顯改善。

綜上所述， 椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤巨大脫出并馬尾綜合征有效、可靠， 但因本研究樣本量不足， 且未能進一步探討遠期治療效果， 因此， 仍需從進一步探討椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤巨大脫出癥并馬尾綜合征的臨床療效。

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[收稿日期：2020-01-20]