醫保改革進行時

李明子

今年3月5日，中共中央、國務院印發了《關于深化醫療保障制度改革的意見》（下文簡稱《意見》），這是首份以黨中央、國務院名義印發的醫保改革文件。

《意見》提出了8個方面28條具體意見，明確了指導思想、基本原則和改革發展的目標，對現有醫療保障政策提出了進一步完善、健全和創新的要求。國家醫保局局長胡靜林4月22日在《旗幟》雜志上發文指出，“這是對新時代醫療保障制度的重要頂層設計。”

“帶量采購是加力推進三醫聯動改革的突破口，一方面降低藥品、耗材價格，降低醫院成本;另一方面擠壓藥品虛高水分，減少回扣，從而規范采購和醫療服務提供行為，為建立醫院控成本獲利的機制奠定了基礎，也為后續醫保戰略性購買創造了條件。”全國政協委員、北京大學醫學部公共衛生學院衛生政策與管理系主任吳明在接受《中國新聞周刊》采訪時指出。

帶量采購的降費效果是顯著的。采購是由國家出面組織，以上一年度藥品總用量的60%～70%估算采購總量進行招采，量價掛鉤、以量換價。2018年12月進行的第一批國家組織藥品集中采購已經逐步落地，中選的25個品種藥品平均降幅52%;2019年12月，帶量采購從11個試點城市擴大到全國范圍，據央視網計算，這25個品種預計節約藥費支出253億元。

“控費不是目的，而是為了騰出空間。醫保基金就這么多，要通過戰略性購買讓醫保基金有效利用，最大限度地改善參保人的健康，最大程度地提高參保人的保障水平。”吳明介紹說，節省下來的資金一方面可以用于提高醫療服務的價格，體現醫務人員的勞務價值;另一方面騰出空間，來納入效果較好的創新藥、新技術等，既改善參保人健康，也鼓勵企業研發。

然而，帶量采購仍需進一步完善。2020年1月，第二批藥品帶量采購招標結束，共32種藥品，僅占《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的2709種藥品中的1.1%，未實施帶量采購的藥品、醫用耗材和醫用器械仍會沿用原有帶金銷售的模式，在某種意義上，這是對帶量采購品種的不公平。

《意見》中也提出要“建立藥品價格和招采信用評價制度”，以完善醫藥服務價格形成機制。

今年4月，醫藥業內流傳一份國家醫保局《關于建立藥品價格和招采信用評價制度指導意見（征求意見稿）》（下文簡稱《信用評價制度指導意見》），其中藥企價格和營銷失信行為分級懲戒制度規定，“特別嚴重失信”的藥企將被暫停投標資格，甚至會被納入打擊“欺詐騙保”范圍、依法追繳企業侵損醫保基金獲得的不當利益等。

“信用評價制度是有效輔助措施，但核心還是建立機制。”吳明表示，深化醫保改革的指導思想是發揮醫保基金戰略性購買作用，醫保基金作為最主要的付款人，引導和調節醫療資源的合理配置，以臨床價值為導向，在保證質量的前提下形成控成本獲利的新機制，而不是像從前通過擴大規模、做大服務量甚至過度提供服務來增加收入，這樣帶金銷售自然沒有了生存空間。但新機制的建立需要時間，如果信用評價制度先落實，醫保優先選擇信譽更高的企業作為合作對象，能夠在一定程度上引導和規范藥企的銷售行為。

“醫保支付方式改革是新機制建立的核心措施。”吳明分析說。《意見》中也明確指出，醫保支付是保障群眾獲得優質醫藥服務、提高基金使用效率的關鍵機制。

具體而言，要積極推進按病種付費、按人頭付費、按疾病診斷相關分組付費（DRGs）、按服務績效付費、形成總額預算管理下的復合式付費方式改革。

DRGs是按照臨床治療相近、醫療資源消耗相近的原則，對住院病例進行分組，根據患者的住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度等因素，把患者分入不同的診斷相關組，每組采用不同的定額標準進行支付，醫保基金和患者個人按照同病組同費用原則，向醫院支付費用。

2019年5月底，DRGs在全國30個城市試點。“目前還在疾病編碼對接、病案首頁規范、建立DRG分組等，真正建立起機制還需要時間和過程。”吳明介紹說。

圍繞醫保支付方式改革，相繼出臺了一些列政策，完善醫保目錄動態調整就是其中一項。4月28日，國家醫保局發布了《基本醫療保險用藥管理暫行辦法（征求意見稿）》（下文簡稱《用藥管理暫行辦法》）。

《用藥管理暫行辦法》明確提出“原則上每年調整1次”的動態調整機制。國家醫療保障局醫藥服務管理司司長熊先軍曾表示，醫保目錄調整標準主要有兩條，一是臨床必需;二是符合經濟學評價。首先要滿足參保人基本醫療需求，同時用更少的錢買更好的藥。

2019年8月，國家醫保局官網發布新版《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，這是自2000年第一版藥品目錄公布至今的第四次調整，與以往“進多出少”不同，此次調出了150個品種，新增常規準入藥品148種，覆蓋了癌癥、罕見病、慢性病和兒童用藥。

關于中央與地方目錄調整的權限，《用藥管理暫行辦法》也做出了分工，明確由國家醫療保障行政部門負責建立基本醫療保險用藥管理政策體系，發布國家《藥品目錄》并編制代碼，省級醫療保障行政部門負責該行政區域內的基本醫療保險用藥管理。

“實際上地方的彈性被大大縮減，從前省級部門15%的調整權限被收回，現在只允許符合條件的民族藥、醫療機構制劑、中藥飲片經國家部門批準后納入地方醫保。”吳明分析說，3月5日出臺的《意見》中早就言明，各地區不得自行制定目錄或調整醫保用藥限定支付范圍，逐步實現全國醫保用藥范圍基本統一。

復旦大學公共衛生學院衛生經濟學教授胡善聯還注意到，《用藥管理暫行辦法》中有8處提到“藥物經濟學”和“藥物經濟性”，“這說明未來目錄調整會更多地考慮用藥科學性問題，在有效性、安全性基礎上進一步考慮藥品的經濟效益，特別是對新藥的影響更大一些，申報醫保目錄時需要提供藥物經濟學證據。”胡善聯對《中國新聞周刊》說。

為完善醫保支付機制，《意見》還提出了“探索醫療服務與藥品分開支付”的建議，胡善聯認為，這有助于鼓勵“互聯網+醫療”和推動醫師多點執業。

據了解，自《意見》出臺后，多項改革的具體措施都在由相關部門同步展開研究，將在未來幾年內陸續推出。

按照改革發展的目標，到2025年，醫療保障制度更加成熟定型，到2030年，將全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系。