以微信為媒介的延續護理在慢性心力衰竭患者中的應用效果▲

嚴 莉 李 筠 耿 麗 李紅麗 胡 柳

(湖北省武漢亞洲心臟病醫院1 心力衰竭治療中心，2 護理部，武漢市 430022，電子郵箱：yanli0216@sina.com)

慢性心力衰竭是由多種原因導致心室射血和(或)充盈功能受損的一種復雜的臨床綜合征[1]，該病患者出院后3個月內再住院率高達27%～47%[2]，給患者家庭和社會帶來沉重的負擔。延續護理是指由醫院制訂出院計劃，對患者回歸家庭或社區后的持續隨訪與指導[3]，延續護理可以使患者在不到醫院就診的情況下，獲取疾病管理方面的相關知識及遠程關懷[4]。但目前以護士為主導、利用電話隨訪的延續護理方式，患者配合度差，失訪率較高，效果不佳[5]。因此，探尋新的延續護理方式對慢性病患者進行出院康復指導具有重要意義。我院采用以微信為媒介的延續護理方式對慢性心力衰竭出院患者進行干預，效果較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年1～6月在我院心力衰竭病區治療后出院的200例慢性心力衰竭患者作為研究對象。納入標準：(1)符合慢性心力衰竭的診斷標準[6]；(2)患者紐約心臟協會心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級，超聲心動圖左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)<50%或血清腦鈉肽水平異常；(3)病程在3個月以上；(4)年齡16～65歲；(5)所有患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)入組前1個月內有急性心肌梗死病史；(2)合并有功能失代償、肝硬化、腎功能損害、需要外科手術治療的瓣膜性心臟病，導致反復入院的非心臟性疾病、精神異常、癡呆或其他嚴重疾病(如癌癥晚期)等，預期生存期少于2年者；(3)不能堅持完成本研究，主動退出研究者。根據隨機數字法將患者分為對照組和觀察組，每組100例。兩組患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、疾病病程、合并原發疾病、心功能分級、LVEF、費用支付方式等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。本研究通過武漢亞洲心臟病醫院醫學倫理委員會的審查,符合倫理要求。

表1 兩組患者的一般資料比較[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 對照組的延續護理方法：在患者出院時發放心力衰竭健康教育手冊和患者手冊，并對手冊內容進行現場講解。健康教育手冊的內容包括心力衰竭的病因、加重或誘發因素、主要癥狀和體征、治療方法、預防措施、注意事項等，以及正確監測體重、心率、血壓等的方法。患者手冊的內容包括服藥清單、一周食譜圖、運動處方、預約的門診復診時間以及體重、心率、血壓等的目標值。出院后1個月每周進行電話隨訪1次，出院后2～3個月每2周進行電話隨訪1次，了解患者的治療依從情況以及目前存在的健康問題，并針對性地進行康復指導。

1.2.2 觀察組的延續護理方法：在對照組常規延續護理方法的基礎上，觀察組的延續護理增加微信為服務工具，具體方法如下。(1)成立以微信為媒介的延續護理運行小組，由1名心力衰竭中心主任、2名心力衰竭專病醫師、3名心力衰竭專病護士組成。專病護士在專病醫師的指導下進行科普推送、遠程隨訪和一般問題的解答，專病醫師則進行遠程診療和制定疾病管理方案；心力衰竭中心主任擔任顧問，同時負責審核平臺推送的信息，確保其質量。(2)制定視頻版的出院指導。出院指導是患者得到有效延續護理的基礎，是延續護理的重要組成部分。在患者出院前1～3 d將健康手冊和患者手冊紙質版的內容。錄入二維碼生成器，生成二維碼，美化后保存、下載、打印制作二維碼標簽?；颊呋蚣覍儆檬謾C掃描二維碼即可觀看以“心力衰竭知多少”命名的視頻版內容。(3)利用微信公眾號進行“一對一”的出院隨訪及診療?；颊咴谖錆h亞洲心臟病醫院微信公眾號里選擇“住院”模塊，再選擇“出院隨訪”，即可添加“心之力”微信公眾號，點擊“健康資訊”即可收到大量關于心力衰竭的文字、圖片、音頻、視頻等形式的科普知識，點擊“醫患對話”可立即與醫護人員交流，還可將血壓、心率、服藥、飲食、運動、睡眠等信息欄的數據上傳，自動檢測、評估患者的健康狀況及存在的危險因素?；颊咴诩抑谐霈F預警癥狀、藥物不良反應、新出現其他系統的疾病時，專病醫師可以幫助患者分析病情、制定疾病管理方案。(4)利用微信群進行“一對多”的微信交流、聯誼與隨訪?；颊叱鲈簳r掃描二維碼并進入“心力衰竭康復”護患交流及聯誼微信群，由專病護士兼職管理微信群?；颊咴谌簝瓤呻S時咨詢，病友間也可交流治療心得；專病護士可在群內發放通知公告和醫院最新治療動態，提醒患者到“心之力”微信公眾號做好隨訪準備，還可通過微信群組織“心友會”“江灘健步行”“康復沙龍”等聯誼活動。

1.3 調查方法及質量控制 出院前、出院后3個月，對兩組患者進行問卷調查。其中對照組進行現場問卷調查，問卷包括治療依從性、疾病自我管理能力及患者滿意度等內容；觀察組采用手機微信掃碼填寫治療依從性、疾病自我管理能力及患者滿意度等問卷。具體方法為：將調查問卷表上傳“問卷星”，以二維碼形式呈現，患者掃描二維碼即可進入答題，提交后可自動統計結果。為防止研究對象失訪，在微信隨訪過程中如聯系不到患者，則在微信交流聯誼群中提醒患者，并電話聯系患者或家屬，必要時可進行家訪，了解患者具體情況，要求其通信暢通，并根據患者不同的遵醫行為調整相應的隨訪次數。調查組成員均經過統一的培訓及考核，采用Excel 2007進行雙人雙錄入數據，以保證數據準確。

1.4 觀察指標 分別于出院前和出院后3個月對下列指標進行評估。(1)服藥依從性：采用Morisky服藥依從性量表中文版[7]對服藥依從性進行評估，該量表由患者自評，共有8個問題，1～7題的備選答案為“是”或“否”，答“否”計1分，答“是”計0分，其中第5題為反向計分；第8題備選答案為“從不”“偶爾”“有時”“經常”“所有時間”，分別計1、0.75、0.50、0.25、0分。量表滿分為8分，分值越高，表明依從性越高。(2)遵醫行為依從性：采用王俊紅[8]擬定的量表對患者的遵醫依從性進行評估，包括運動、飲食、情緒控制、自我監測、預防感染、定期復查等6個維度，共有6個問題，采用4級評分法計分，0～3分分別對應“未做到”“有時做到”“大部分做到”“完全做到”；滿分為18分，分值越高，表明依從性越高。(3)疾病自我管理能力。采用心力衰竭病人自我管理量表[9]對患者的自我管理能力進行評估，該量表包括4個維度共20個條目，分別是藥物管理5個條目(滿分20分)、飲食管理3個條目(滿分12分)、心理/社會適應管理5個條目(滿分20分)、癥狀管理7個條目(滿分28分)。量表采用Likert 4級評分法計分，1～4分為別表示“從不”“有時”“經常”“總是”；總分為80分，分值越高，表明疾病自我管理能力越強。(4)患者滿意度。參照文獻[10]，結合本院延續護理實際，由本院質量管理科進行第三方滿意度調查，內容包括服務態度、病情評估能力、定制的計劃和目標、幫助解答的及時性、責任心、健康教育的內容、健康教育信息符合需求程度、專業知識技能、服務便捷程度、工作效率等共10個條目，每個問題采用5級評分法計分，“很不滿意”“不滿意”“一般”“滿意”“很滿意”分別計1～5分；總分為50分，分值越高，表明滿意度越高。

1.5 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t或t′檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以例數或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

出院前，兩組患者的服藥依從性、遵醫行為依從性、疾病自我管理能力、患者滿意度差異均無統計學意義(均P>0.05)；出院后3個月，觀察組患者的服藥依從性、遵醫行為依從性、疾病自我管理能力、患者滿意度均較出院前提高，且高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的治療依從性、疾病自我管理能力、患者滿意度比較(x±s，分)

組別n疾病自我管理能力出院前出院3個月t值P值患者滿意度出院前出院3個月t值P值對照組10049.21±7.5251.09±6.601.879 0.06242.82±3.0143.12±4.150.585 0.559觀察組10048.98±6.8157.05±6.158.795<0.00141.99±3.5446.12±3.158.716<0.001 t/t′值-0.227 6.607-1.786 5.758P值 0.821<0.001 0.076<0.001

3 討 論

隨著網絡及電子產品的普及，患者可以從網絡獲取大量的疾病相關信息，但這些信息良莠不齊，如果患者盲目照搬，容易與規范治療相悖，影響治療效果。因此，規范的治療、護理和出院后的隨訪顯得尤為重要。但電話隨訪時患者可能對病情沒有進行準確、細致的梳理和準備，導致溝通無效，而且由于文化差異、口音等問題帶來的干擾和歧義也會影響效果，且大多數情況下患者或家屬忙于事務無法靜下心來接受出院隨訪，而以微信為媒介的隨訪可以給雙方緩沖的時間和空間，患者可利用語音、視頻、圖片和文字等形式充分、透徹地闡述出院后的病情和疾病相關指標的監測結果，有利于護理人員精準地推送疾病相關知識，為患者解決生理、心理等各個方面的問題?！度珖o理事業發展規劃(2016-2020 年)》[11]中明確提出，要為出院患者提供形式多樣的延續性護理服務,大力推進結合移動醫療設備的護理信息方案，提高護理服務的效率和質量，減輕護士的工作負荷。

心力衰竭終末期患者常出現利尿劑抵抗，臨床療效差、患者治療依從性差等問題?；颊叩囊缽男圆钪饕袃纱箢悾活愂菬o意的不依從(主要是忘記)，另一類是有意的不依從(如疾病癥狀的惡化、擔憂藥物的不良反應、經濟等原因)[12]。而提高治療依從性的重要方法就是通過隨訪與患者反復溝通[13]，滿足其信息需求，降低其對疾病的不確定感，逐步提高其遵醫行為。另外，心力衰竭患者常有乏力、活動后氣促、下肢水腫等癥狀，基本喪失了勞動能力，導致社會角色弱化，患者多不愿意公開參加健康教育。以微信為媒介的延續護理可讓患者足不出戶就能接受大量的視頻、音頻教程，病友間也可在群內互相提醒、傳播健康知識和治療體驗，讓患者意識到自己不是孤獨的，一定程度上提高了患者參與治療的積極性[14]。患者出院后主要健康相關行為問題有活動耐力差、尚未能熟練掌握住院期間所教的技能、未建立治療信心。患者出院后3個月內仍屬心力衰竭易損期，易發生心血管事件，多數患者仍有心力衰竭癥狀，如心率快、血壓低、活動耐力差等，再住院和死亡風險高[15]。改善慢性心力衰竭患者的生活質量是延續護理的重點，與電話隨訪相比，以微信為媒介的延續護理可進行更多的康復宣教、技術指導和個體化的追蹤隨訪，彌補了電話出院指導時講解時間短、患者難以及時消化吸收等缺陷，從而提高疾病自我管理能力。同時，以微信為媒介的遠程護理可保護患者的隱私，患者能更真實地反映自己的內心感受，還可提高患者的滿意度。本研究結果顯示，觀察組患者出院后3個月的服藥依從性、遵醫行為依從性、疾病自我管理能力、患者滿意度均較出院前提高，且高于對照組(均P<0.05)。提示采用以微信為媒介的延續護理能改善慢性心力衰竭患者院外的護理效果。

綜上所述，以微信為媒介的延續護理，可讓患者足不出戶就可接受專業的健康管理，提高其對治療依從性、疾病自我管理能力及護理工作的滿意度；同時，該方式也分擔了一部分醫護人員的工作壓力，有效地節約了醫療資源。此外，在與患者的互動交流中，延續護理團隊的工作人員被動加強學習，提高了專業水平，有利于促進學科發展。但本研究也存在一定的局限性，如樣本來源單一、觀察時間較短等，今后需開展大樣本、多中心研究加以驗證。