超聲引導下C4聯合頸淺叢神經阻滯在鎖骨骨折手術中的麻醉效果▲

陳 茜 黃 平

(廣西骨傷醫院麻醉科，南寧市 530012，電子郵箱：125532386@qq.com)

鎖骨骨折為骨科常見的疾病之一，整個鎖骨手術區域由頸叢神經和臂叢神經共同支配，因此常需要采用聯合阻滯的方法才能滿足手術麻醉的要求。傳統的頸叢神經阻滯及臂叢神經阻滯或兩者聯合阻滯為鎖骨骨折手術常用的麻醉方法[1-2]，均存在阻滯不全、達不到手術麻醉要求而需要復合全身麻醉的情況。近年來，隨著超聲技術的發展，神經阻滯效果得到了很大的提升。本研究觀察超聲引導下C4聯合頸淺叢神經阻滯在鎖骨骨折手術中的麻醉效果，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1～12月期間在我院擇期行鎖骨骨折切開復位內固定術的60例患者，其中男性37例，女性23例，年齡18～69歲；美國麻醉師協會分級Ⅰ級33例，Ⅱ級27例。納入標準：均有明確的鎖骨損傷史，影像學檢查提示鎖骨骨折，有手術治療指征。排除存在頸部畸形、合并呼吸功能不全、膈神經麻痹、頸部皮膚感染，以及對本研究藥物過敏的患者。按隨機數字表法將患者分為頸叢組與臂叢組，每組30例。兩組患者的性別、年齡、身高、體重、手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過我院倫理委員會批準，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 兩組患者麻醉前30 min均肌注苯巴比妥鈉10 mg，進入手術室后常規開通靜脈通路，監測無創血壓、心率、血氧飽和度和心電圖。頸叢組患者頭偏向健側60°，采用M-Turbo高頻線陣探頭(美國SonoSite公司，5～10 MHz)，橫斷面放置于頸根部尋找到C7橫突，將探頭向頭側緩慢滑動，通過倒數橫突的方式標定C4橫突及C4神經根(見圖1)[3]。在超聲引導下以平面內技術用Stimuplex型20G神經穿刺針(德國BraunMelsungen公司)穿刺進針，確認針尖位置位于C4神經根附近區域，回抽無血液后注入14 mL 0.4%羅哌卡因(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：170104CA)，將穿刺針退至皮下，在同一操作平面內在胸鎖乳突肌后外側注射6 mL 0.4%羅哌卡因。臂叢組患者穿刺體位同頸叢組，先將高頻線陣探頭橫斷面置于頸部中下段，向外側移動獲取頸總動脈與頸內靜脈圖像后，再向外側移動獲取前斜角肌和中斜角肌圖像，兩肌肉間可見多個成串排列圓形低回聲臂叢聲像圖(見圖2)，在超聲引導下以平面內技術穿刺進針，確認針尖到達臂叢神經附近，回抽無血液后分次、少量注入共20 mL 0.4%羅哌卡因，使局麻藥液完全浸潤臂叢神經。術中兩組患者均以0.5 μg/(kg·h)持續泵注右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：170327BP)。

圖1 超聲引導下C4聯合頸淺叢神經阻滯

注：SCM為胸鎖乳突肌；C4為C4神經根；C4TP為C4橫突；A為頸動脈；V為頸靜脈；白色長箭頭為穿刺注藥點。

圖2 超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯

注：SCM為胸鎖乳突肌；ASM為前斜角肌；MSM為中斜角肌；白色短箭頭為臂叢神經；白色長箭頭為穿刺注藥點。

1.3 觀察指標 (1)鎖骨感覺神經阻滯情況：神經阻滯15 min后，參照文獻[4]的方法評價鎖骨內側、中點、外側感覺神經阻滯的情況：2分為無疼痛感，阻滯完善；1分為痛覺減退，阻滯有效；0分為有疼痛感，阻滯無效。(2)術中麻醉效果：優為手術時無疼痛，無須追加靜脈鎮痛藥；良為手術時有輕微疼痛，須追加阿片類鎮痛藥完成手術；差為手術時疼痛明顯，須改全身麻醉完成手術。(3)并發癥：觀察兩組患者局麻藥中毒、刺破血管、膈神經阻滯、喉返神經阻滯的發生情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數資料采用例數或百分比表示，比較采用χ2檢驗或確切概率法，等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

頸叢組鎖骨內側感覺神經阻滯評分高于臂叢組，術中麻醉效果優于臂叢組(均P<0.05)，而兩組鎖骨中點及外側感覺神經阻滯評分比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。兩組均未發生刺破血管、局麻藥中毒或喉返神經阻滯，頸叢組發生膈神經阻滯4例，臂叢組發生膈神經阻滯3例，兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者觀察指標比較

注：*為確切概率法。

3 討 論

鎖骨手術區域涉及的神經支配廣泛(C3～C6)，其中頸淺叢神經的分支鎖骨上神經(C3、C4)支配鎖骨的皮膚區域，臂叢神經的分支腋神經(C5、C6)與鎖骨下神經(C5、C6)支配鎖骨周圍肌肉[5]，因此需同時阻滯頸叢神經與臂叢神經才能滿足鎖骨手術麻醉要求。本研究頸叢組采用超聲引導下C4橫突阻滯，相當于傳統解剖手法定位“一點法”阻滯整個頸深叢神經[6]，能在超聲可視化操作下精準地完成神經阻滯，可使局麻藥液通過椎旁間隙實現多個節段的神經阻滯，而且前斜角肌的肌腱附著于C4橫突前結節，中斜角肌肌腱起點附著于C4橫突后結節，C4神經根在C4橫突前后結節中穿行[7]，在此處注射的局麻藥可滲透到位于前中斜角肌之間的臂叢神經，從而達到阻滯臂叢神經的作用。聯合頸淺叢神經阻滯可以保證鎖骨上神經完全阻滯，即完全阻滯鎖骨上神經內、中、外分支。單純的肌間溝臂叢神經阻滯一般只能阻滯C5至C7，頸叢神經C3及C4支配的區域如胸骨柄、鎖骨內側端的胸鎖乳突肌及頸前區常出現阻滯不全的情況。有研究表明，對于鎖骨外側1/2骨折患者，單純臂叢神經阻滯相對于單純頸叢神經阻滯的麻醉效果更可靠[8]。本研究結果顯示，頸叢組鎖骨內側感覺神經阻滯評分高于臂叢組，術中麻醉效果優于臂叢組(均P<0.05)，而兩組鎖骨中點及外側感覺神經阻滯評分比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，說明超聲引導下C4聯合頸淺叢神經阻滯在鎖骨內側麻醉效果評分高于臂叢神經阻滯，而在鎖骨中點及外側的麻醉效果與臂叢神經阻滯相當，且整體的麻醉效果優于單純臂叢神經阻滯，其原因可能為單純臂叢神經阻滯因為對頸叢神經阻滯不全，術中須追加靜脈鎮痛藥才能順利完成手術。

C4頸叢阻滯可能會引起單側膈神經阻滯，但是已有研究證實，在術前未合并呼吸功能缺陷的患者，對單側膈肌麻痹有很好的耐受性，不會產生呼吸困難的臨床表現[9]。Arciero等[10]的研究表明，對于無嚴重肺部疾病的患者，單側膈神經阻滯一般不會造成嚴重后果。研究發現，在肌間溝臂叢注射0.75%羅哌卡因5 mL發生膈神經阻滯概率為45%，且隨著羅哌卡因濃度的升高發生膈神經阻滯的概率隨之增高[11]。本研究中，兩組均未發生刺破血管、局麻藥中毒及喉返神經阻滯，頸叢組發生膈神經阻滯4例，臂叢組發生膈神經阻滯3例，兩組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

有研究表明，肌間溝臂叢神經聯合頸淺叢神經阻滯能提高鎖骨手術的麻醉效果[12]，但在麻醉操作上，

不能在同一超聲平面下完成，對于超聲操作不熟練的醫生而言，也許需在頸部進行二次穿刺操作才能完成，總體操作時間長，患者的醫療舒適度降低。本研究中，頸叢組是在同一超聲平面內通過一針法完成麻醉，無須移動超聲探頭，穿刺針在C4橫突前后結節之間注藥后，退出到胸鎖乳突肌后側緣，即頸淺筋膜與頸深筋膜層之間注藥，這種阻滯方法方便快捷，可避免多次穿刺，減少組織損傷、患者的疼痛感與緊張感。

綜上所述，在鎖骨骨折手術中采用超聲引導下C4聯合頸淺叢神經阻滯的麻醉效果較好，值得在臨床推廣。