兒科住院患者輔助用藥的合理性及干預后效果評價

田翠英 尚振海 高 帥

1 徐州醫科大學附屬醫院，江蘇省徐州市 221002； 2 徐州醫科大學

輔助用藥是指增加主要治療藥物的作用或影響其吸收、分布、代謝以增強療效，用于預防或治療機體功能紊亂的藥品[1]。其具有兩面性[2]，一方面可以增強主要治療藥物的作用，減少患者住院時間；另一方面，輔助用藥的不合理使用不僅會加重患者的醫療負擔，還可能會引發不良反應，加重患者的病情等。近年來，國家不斷出臺政策監控輔助用藥，輔助用藥已經成為合理用藥的重要組成部分。從2019年開始，結合我院實際情況，臨床藥師參與兒科住院患者輔助用藥的合理使用，并對輔助用藥進行監測與管理，現將取得的成效匯報如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2018年第四季度(管理前)和2019年第一季度(管理后)兒科住院患者輔助用藥的信息，包括藥品的名稱、規格、用法用量、溶劑等，以及患者血常規、肝功能等檢驗數據。同時，從HIS系統獲取輔助用藥人均金額及輔助用藥在藥品總收入的占比等數據。

1.2 方法 隨機抽取2018年第四季度和2019年第一季度各150份病歷，結合藥品說明書、《新編藥物學》(17版)、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2010年版)，對輔助用藥使用的合理性進行專項點評，分析并比較實施干預前后用藥合理性和相關數據的變化。

1.3 臨床藥師的干預措施

1.3.1 制定輔助用藥的目錄。臨床藥師根據兒科所需的輔助用藥的藥理作用和特點、兒科住院患者的疾病特點，剔除不良反應高的藥物初步篩選輔助用藥品種，制定出適合兒科的輔助用藥目錄。

1.3.2 制定輔助用藥使用規范。臨床藥師根據輔助用藥的適應證、用法用量、配伍禁忌、聯合用藥及注意事項制定兒科臨床輔助用藥使用規范。輔助用藥應嚴格按照藥品說明書，不得隨意擴大藥品的適應證，增加藥品的使用劑量，任意更換藥品的溶劑等。

1.3.3 加大輔助用藥合理使用的宣傳。臨床藥師以PPT的形式向病區的醫護人員宣講、交流，加強合理用藥的意識。同時臨床藥師在查房時對所監護的床位進行醫囑審核，將其中頻度較高、臨床應用中可能出現風險的問題醫囑反饋至各醫療組長。

1.3.4 建立獎懲制度。臨床藥師每月對輔助用藥的病歷抽樣，進行處方點評。將點評結果反饋給醫務處，由醫務處進行獎懲。

1.3.5 加強監管。兒科各個醫療組長為輔助用藥使用的第一責任人，負責對本醫療組輔助用藥合理使用的管理和檢查；對輔助用藥不合理的情況進行通報。

2 結果

2.1 管理前后輔助用藥醫囑的合理情況 通過干預，輔助用藥的合理率由管理前的32.0%(48/150)提高到管理后的70.0%(105/150)(χ2=43.337，P<0.001)。不合理用藥情況主要體現在超適應證用藥、聯合用藥不合理、重復用藥、無指征用藥等，見表1。

表1 管理前后不合理情況分布[n(%)]

2.2 輔助用藥相關數據的變化 經過管控，輔助用藥人均金額以及金額占比均有大幅下降，見表2。

表2 管理前后輔助用藥金額占比情況

3 討論

3.1 輔助用藥不合理使用情況分析

3.1.1 超適應證用藥。雖然超適應證用藥可以擴大藥物的治療作用，但由于其缺乏循證醫學支撐，更沒有相關主管部門的允許，導致超適應證用藥存在著很大的風險[3]。此外，還增加了患者的醫療費用。例如，脫氧核苷酸鈉用于急、慢性肝炎，白細胞減少癥，血小板減少癥及再生障礙貧血的輔助治療[4]。而在醫囑審核時常發現不少患者超適應證使用該藥，加重患者的醫療負擔。此類輔助用藥適應證不確切，涉及治療范圍較寬泛，加之一些醫師經驗性用藥，并未依據患者的檢查指標制定治療方案，導致此類不合理使用情況在干預后依舊占據較大比例。

3.1.2 聯合用藥不合理。聯合用藥是指為了達到治療目的而采用的兩種或兩種以上藥物同時或先后使用，其主要結果是為了增加藥物的療效或為了減輕藥物的毒副作用，但是不合理的聯合用藥會產生相反的結果。例如不合理醫囑中將參芎葡萄糖注射液與前列地爾聯用，參芎葡萄糖注射液是中藥注射劑，可以抗血小板聚集，而前列地爾也具有抗血小板的作用，兩藥藥理作用相同，不需要聯合使用。聯合用藥的基本準則應為增加藥物的療效和(或)減少不良反應，在臨床治療中減少聯合用藥的種類，盡量避免聯合用藥，可以減少藥物相互作用引起的不良反應。

3.1.3 重復用藥。在醫囑審核時，發現將復合輔酶與還原型谷胱甘肽聯合使用，復合輔酶主要成分為還原型谷胱甘肽、輔酶A、輔酶Ⅰ等生物活性物質[5]，兩種藥物中含有相同的主要成分，屬于重復用藥。另外，腦苷肌肽的主要成分為多肽、單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉等，與注射用單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉聯合使用也屬于重復用藥。重復用藥一方面使藥物劑量增加，可能導致藥物過量，增加不良反應的發生，另一方面也造成醫療資源的浪費，增加患者的經濟負擔。

3.1.4 無指征用藥。臨床用藥要與患者疾病的診斷、臨床表現相符合，用藥適應證是臨床用藥所遵循的基本原則之一。復合輔酶用于急、慢性肝炎，原發性血小板減少性紫癜，化學治療和放射治療所引起的白細胞、血小板降低癥；對冠狀動脈硬化、慢性動脈炎、心肌梗死、腎功能不全引起的少尿、尿毒癥等可作為輔助治療藥。醫囑審核發現，部分使用復合輔酶的患者并無肝炎等病史，白細胞及血小板計數也正常，無用藥指征。此類不合理用藥情況在干預之后占據不合理使用情況的比例仍較大，因此，在今后的工作中臨床藥師應重點監測此類不合理用藥情況，持續改進。

3.2 臨床藥師干預效果 通過臨床藥師的干預，兒科住院患者輔助用藥的不合理醫囑及病歷數有所下降，同時輔助用藥人均金額及金額占比均有所下降。這表明，臨床藥師參與的輔助用藥管控可以促進臨床合理用藥，避免醫療資源的浪費，這一經驗可以在其他臨床科室推廣。制定輔助用藥的目錄及輔助用藥應用規范減少了某些不良反應發生率高的輔助用藥的使用；合理用藥的宣講及交流避免了相同或相似用藥錯誤的再次發生；獎懲制度的建立也限制了不合理用藥出現的頻度。但是，管理之后仍然存在一些問題，如無指征用藥等依舊占據輔助用藥不合理使用相當大的比重，這些問題在之后的管理中需要進行進一步的持續性針對措施。

3.3 持續改進措施 輔助用藥的管控需要臨床藥師不斷提高自身的業務水平，熟悉其用法用量、適應證、注意事項及不良反應等。并查閱最新的文獻及指南，及時更新輔助用藥的目錄和使用規范。同時，協助醫師對治療方案進行優化，尤其是特殊人群的用藥，為其制定更加合理、安全、經濟的用藥方案。

在下一步的持續管理中，每月可遴選出使用量高和醫囑審核中出現的不合理使用的藥物，在下月重點監測并進行醫囑點評。不僅要保證合理用藥，還要降低輔助用藥的費用，進一步提高兒科輔助用藥的合理用藥水平。