PDCA循環管理模式在降低基層醫院普外科非計劃再次手術的應用和效果*

劉 波 袁家天 王 成 張 毅 何 平

1 四川省成都市郫都區人民醫院普外科 611730; 2 成都大學附屬醫院普外科

非計劃再次手術(Unplanned Reoperation,URO)即患者在同一次住院期間，由于圍手術期的各種原因導致原手術之后行計劃之外的再次手術，其原因包括醫源性和非醫源性因素，如診斷、手術或特殊診治操作、器械、護理、患者基礎情況和疾病特點等。對非計劃再次手術指標進行監測、管理和持續改進，降低發生率，才能進一步持續提高和改進醫療服務質量。PDCA循環管理模式是由質量管理專家戴明博士所提出的全面質量管理遵循的科學程序，具有標準化、程序化及科學化等優勢，主要包括計劃(Plan)、執行(Do)、檢查(Check)、處理(Act)這4個過程。本研究應用PDCA管理模式對樣本醫院(區縣級三級乙等)普外科近三年非計劃再次手術進行管理、持續改進及監測，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對樣本醫院普外科2016年1月—2018年12月所有的手術病例資料進行回顧性分析。通過醫院信息科查詢期間所有患者同一次住院期間的手術頻次，>2次則判斷為重返手術的患者，篩選出患者的住院號、原手術名稱、再次手術名稱、手術日期及住院天數等信息，匯總至Excel表格，人工再次逐條核查每條手術信息以判定是否為非計劃性再次手術。

1.2 分析現狀并制定計劃(Plan)

1.2.1 分析全年各級別手術及非計劃再次手術的發生率和構成比：普外科2016年1—12月各級別手術的發生率和構成比，同期各級別手術中發生非計劃再次手術的發生率和構成比，如表1所示。

1.2.2 運用帕累托圖分析導致非計劃再次手術的主要原因：通過質量管理小組成員仔細分析12例非計劃再次手術發生的直接原因，羅列每一例非計劃再次手術發生的原因，計算其構成比，繪制帕累托圖，并根據80∶20原則，找出構成比達80%的原因為主要原因，如圖1所示。

表1 2016年各級別手術構成及各級別非計劃再次手術發生情況

圖1 帕累托圖分析非計劃再次手術發生的主要原因

1.2.3 運用魚骨圖分析非計劃再次手術的根本原因：非計劃再次手術(URO)品管圈成員展開頭腦風暴，從“人機料環法”等方面分析非計劃再次手術發生的根本原因。在頭腦風暴會議中，各成員盡可能多的挖掘深層原因，只表達觀點，不評論和駁斥其他人的觀點。對討論內容進一步整理、歸納和評估，并使用魚骨圖進行直觀表達，如圖2所示。

1.3 實施措施(Do) 根據分析非計劃再次手術發生的根本原因，由醫務科協同普外科制定數個非計劃再次手術管理的備選方案。通過小組對各備選方案進行成本和收益等方面評分，根據評分篩選出最適方案，由醫務科出臺管理細則文件，全方位多角度對非計劃再次手術進行管理和監控。

圖2 魚骨圖分析非計劃再次手術發生的根本原因

1.4 檢查(Check) 每月定期由信息科與質控科調取普外科所有手術信息，篩選非計劃再次手術信息，并與普外科主動上報表核對。分析每一例非計劃再次手術發生的原因，檢查非計劃再次手術管理細則執行情況，再次舉行頭腦風暴會議等方式進一步討論各措施的可行性和有效性，為進入下一個PDCA循環的進行持續改進提供依據。

1.5 方案標準化及持續改進(Act) 針對所制定的方案細則，在實際臨床運行中證明具有可行性和有效性，則將方案持續運行形成制度并在每年檢查時更新。如果存在不合理的地方則討論后改進，并將未能解決的問題收集整理，進入下一個PDCA循環持續改進。

2 結果

2.1 非計劃再次手術發生的一般情況 如表1所示，2016年全年非計劃再次手術共發生12例，總發生率為0.86%。其中Ⅲ級手術中所發生非計劃再次手術構成比最高達75.00%，發生率為1.31%。Ⅳ級手術中非計劃再次手術發生率最高，發生率為3.51%。

2.2 運用PDCA循環管理模式干預后非計劃再次手術發生情況 如表2所示，2017年普外科全年發生非計劃再次手術共4例，發生率為0.27%，較2016年度明顯降低，差異有統計學意義(χ2=4.407，P=0.036<0.05)；2018年普外科全年發生非計劃再次手術共3例，發生率為0.20%，與2016年相比，差異有統計學意義(χ2=6.229，P=0.012<0.05)，2018年度與2017年度相比，差異無統計學意義(P=0.721>0.05)。

3 討論

1997年，Hirshberg等[1]針對計劃性的再次手術提出了非計劃再次手術(URO)這個概念。非計劃再次手術不僅增加患者的痛苦和費用，還是增加醫療風險和醫患糾紛的主要原因之一[2]，我國在三級醫院評審細則中也明確指出醫院要“有非計劃再次手術的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系”[3]。對發生非計劃再次手術進行監控、管理，分析發生的原因，制定有效措施，有助于提高醫療質量的管理水平和技術水平。

表2 實施PDCA管理干預后各年度非計劃再次手術發生情況

3.1 非計劃再次手術發生的原因分析 非計劃再次手術發生的根本原因較復雜，直接因素包括：術后出血、手術部位感染、植入物移位、未達手術效果再調整、術后漏等[4]。通過分析，我院普外科非計劃再次手術發生的主要原因為：術前診斷不充分、手術不徹底、術后感染、術后出血等，其根本原因包括：術前準備不充分，診療過程中未嚴格執行核心制度，手術醫師術中不仔細，術后對并發癥發生的認識和管理不到位等。

3.2 非計劃再次手術措施制定及實施

3.2.1 加強醫療核心制度的執行：核心制度執行不到位是非計劃再次手術的發生的根本原因之一[5]。根據結果顯示，2016年發生非計劃再次手術的患者中有2例在術前缺乏討論。嚴格落實術前討論制度能夠發現患者隱藏的問題，完善欠缺的術前檢查和術前準備等，還能夠進一步認識到可能存在的手術麻醉禁忌證，從根本上防止非計劃再次手術的發生。普外科從2017年開始，每例Ⅳ級手術均在術前24h以上開展討論，復雜病例向醫務部申請多學科診療會診，確保手術安全。同時Ⅳ級手術采用科主任術前審批制，嚴格把握手術指征。

3.2.2 加強圍手術期管理：(1)完善術前檢查、準備及術前手術麻醉風險評估；(2)手術醫師必須嚴格執行無菌操作、手術安全核查及手術操作常規，避免不必要的拖延手術時間，減少患者的創傷和應激，固定好每一根管道，如胃管、尿管、血漿引流管、T管等，防止意外滑脫；(3)強化術后管理，嚴密觀察患者病情及生命體征變化，合理使用抗生素，鼓勵患者盡早下床活動，嚴防深靜脈血栓的發生，鼓勵患者咳嗽并教會家屬拍背輔助患者排痰，預防肺部感染。

3.2.3 嚴格落實手術分級管理制度，實施手術醫師分級授權管理：手術安全和質量與手術主刀醫師的技術水平密切相關，從非計劃再次手術的發生情況分析可知，非計劃再次手術的首次手術分級均為Ⅳ級手術，手術難度及手術風險大，故對主刀醫師的技術水平要求高，嚴格落實手術分級管理制度，防止越級手術。

3.2.4 加強手術醫師的培訓和學習：手術醫師的技術水平在URO的發生的原因中占重要位置。一方面我們強化科室內部業務學習，每月進行三基三嚴的培訓及學習，對基本理論和基本操作學習后定期考核，對國內外專業領域相關進展保持跟蹤學習。另一方面，持續派出專科醫師到大型醫療中心進修學習。

PDCA循環廣泛應用于醫療衛生事業管理，如醫院感染、藥事、護理及醫療服務質量等[6-8]方面。本研究通過應用 PDCA質量管理工具探討區縣級綜合醫院普外科的非計劃再次手術發生原因并制定措施。在實施過程中反饋檢查效果，并將沒有解決的問題或重復出現的問題帶入下一個PDCA循環去持續改進和解決。在實施非計劃再次手術管理后非計劃再次手術發生率從0.86%下降至0.27%。2018年度為0.20%，較上一年度保持平穩。

綜上所述，運用PDCA循環管理模式探索建立適合區縣綜合醫院普外科的非計劃再次手術的監控及管理體系，減少非計劃再次手術的發生，不僅可以提高醫院整體的醫療技術水平和醫療質量管理水平，同時減少患者圍手術期并發癥的發生，保障手術患者安全，減少住院時間，節約醫療費用，具有重要的社會和經濟效益。