基層中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理技術(shù)分級(jí)管理及實(shí)施評(píng)價(jià)*

鄒新花 鄭秋霞 吳慧芬

浙江省麗水市中醫(yī)院 323000

中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在臨床護(hù)理工作中占有很重要的地位，是中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理人員為患者提供服務(wù)的基本手段[1]。目前，國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥管理局大力推進(jìn)中醫(yī)藥發(fā)展，期待中醫(yī)藥有新的突破與創(chuàng)新。有文獻(xiàn)報(bào)道[2-3]，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)存在管理體系缺陷、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理不到位、缺乏科學(xué)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及結(jié)合實(shí)際工作中存在對(duì)并發(fā)癥監(jiān)測、新技術(shù)準(zhǔn)入等無統(tǒng)一管理路徑等問題。中醫(yī)護(hù)理等級(jí)分級(jí)管理的空缺對(duì)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的掌握和推廣帶來一定的難度。為實(shí)現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的安全管理，2018年1月我院結(jié)合實(shí)際情況，對(duì)開展的46項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)進(jìn)行分級(jí)及準(zhǔn)入管理，取得了良好成效，現(xiàn)將內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本院為一所綜合性三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院，開放床位600張，16個(gè)護(hù)理單元，共有護(hù)士312人。從事中醫(yī)護(hù)理工作年限1～34年不等，平均年限為8年。學(xué)歷占比：本科占51.92%(162人)，大專占19.10%(122人)，中專8.97%(28人)。職稱占比：主任護(hù)師1.28%(4人)，副主任護(hù)師8.97%(28人)，主管護(hù)師16.03%(50人)，護(hù)師34.94%(109人)，護(hù)士38.78%(121人)。病區(qū)開展穴位貼敷、艾灸、拔罐、中藥灌腸、刮痧等46項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 現(xiàn)有中醫(yī)護(hù)理技術(shù)進(jìn)行難度分級(jí)及準(zhǔn)入管理：采用德爾菲專家咨詢法進(jìn)行3輪問卷調(diào)查，同時(shí)通過郵件、電話、現(xiàn)場訪談等方式與17名護(hù)理領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行深入溝通。(1)組織科研循證小組設(shè)計(jì)專家咨詢問卷：組織院內(nèi)科研循證小組，通過查閱文獻(xiàn)，結(jié)合院內(nèi)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)管理委員意見，形成“第1輪中醫(yī)護(hù)理技術(shù)難度等級(jí)、準(zhǔn)入管理問卷”。問卷包括：①第1部分：專家個(gè)人資料和專家自評(píng)表，內(nèi)容包括專家對(duì)問卷內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)。②第2部分：共有2份問卷，第1份問卷為一般資料，主要是評(píng)定相關(guān)條目在研究中的重要性。第2份問卷為：中醫(yī)護(hù)理技術(shù)難度等級(jí)認(rèn)知，根據(jù)中醫(yī)護(hù)理操作項(xiàng)目的難易程度給予評(píng)價(jià)(按各操作項(xiàng)目的操作難度、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、并發(fā)癥等分為：5為難度大、4為難度中等、3為稍有難度、2為難度低、1為沒有難度、0為不知曉)。(2)將編制好的第1輪專家咨詢表發(fā)給各位專家，收集、判斷專家基本信息和權(quán)威程度，并由專家對(duì)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作進(jìn)行難度評(píng)價(jià)，>7分為高難度操作，5～7分為中等難度操作，<5分為低難度操作。同時(shí)專家可以對(duì)表達(dá)不準(zhǔn)確、有需要增加或刪除的內(nèi)容進(jìn)行修改，并在問卷最后設(shè)置了開放性問題，了解專家對(duì)此崗位描述問卷的其他意見。問卷回收后，對(duì)咨詢結(jié)果進(jìn)行整理、匯總與統(tǒng)計(jì)分析。(3)根據(jù)第1輪專家意見進(jìn)行整理、分析，科研循證小組擬定第2輪專家咨詢問卷，并通過中醫(yī)護(hù)理技術(shù)管理委員會(huì)審核。專家根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及個(gè)人理解，結(jié)合第1輪專家咨詢得出的項(xiàng)目“難度等級(jí)平均分”對(duì)46項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理操作需對(duì)應(yīng)的操作人員資質(zhì)和能力給予評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括學(xué)歷、職稱、從事中醫(yī)護(hù)理的工作年限、中醫(yī)相關(guān)理論及技能系統(tǒng)培訓(xùn)時(shí)間。(4)回收、分析、總結(jié)第2輪咨詢結(jié)果，院內(nèi)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)管理委員會(huì)結(jié)合各項(xiàng)目難度等級(jí)及護(hù)理人員資質(zhì)和能力要求。(5)第3輪：回收、分析、總結(jié)第 2 輪專家的意見，形成中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的難度分級(jí)并給出準(zhǔn)入管理，請(qǐng)專家給予同意或不同意的建議，如不同意則進(jìn)一步提出修改建議。

1.2.2 護(hù)理部制定中醫(yī)護(hù)理技術(shù)分級(jí)管理實(shí)施效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：院內(nèi)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)管理委員會(huì)制定中醫(yī)護(hù)理技術(shù)分級(jí)管理實(shí)施效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括患者滿意度、患者對(duì)中醫(yī)操作的依從性、護(hù)士中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作考核成績、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥的發(fā)生率及實(shí)施中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作人次數(shù)等指標(biāo)。

評(píng)估方法為日常評(píng)估和階段性評(píng)估相結(jié)合，日常評(píng)估由責(zé)任組長完成，評(píng)價(jià)患者對(duì)中醫(yī)健康宣教的滿意度、患者對(duì)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的依從性和滿意度及中醫(yī)護(hù)理技術(shù)并發(fā)癥等，同時(shí)護(hù)理部每半年進(jìn)行1次階段性評(píng)估，并對(duì)實(shí)施分級(jí)管理前后護(hù)士中醫(yī)護(hù)理技術(shù)考核成績的平均分、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作項(xiàng)目數(shù)和人次數(shù)進(jìn)行對(duì)比。護(hù)理部按季度組織中醫(yī)護(hù)理技術(shù)分級(jí)管理實(shí)施與存在問題的討論分析會(huì)，查找問題，提出整改意見，達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家積極系數(shù)與權(quán)威程度 遴選中醫(yī)護(hù)理領(lǐng)域?qū)＜夜?7名， 共發(fā)放問卷17份， 問卷回收率100%，專家積極性系數(shù)為100%；根據(jù)專家對(duì)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的熟悉程度及判斷依據(jù)， 計(jì)算專家的權(quán)威程度(Cr)。 權(quán)威系數(shù)(Cr)≥0.7為可接受，>0.8則表明專家對(duì)內(nèi)容的選擇有較大的把握性。 調(diào)查結(jié)果：專家的權(quán)威系數(shù)集中在0.75～0.93之間，總體平均權(quán)威系數(shù)為0.83，調(diào)查結(jié)果的可靠性和結(jié)果的可信度較高。

2.2 制定中醫(yī)護(hù)理技術(shù)難度分級(jí)和準(zhǔn)入管理制度 科研小組根據(jù)技術(shù)操作難易程度、復(fù)雜性、風(fēng)險(xiǎn)性及專業(yè)性，將46項(xiàng)中醫(yī)分成三類四級(jí)，將難度系數(shù)為1.0～4.9納入一類技術(shù)管理、5.0～5.9納入二類一級(jí)技術(shù)管理，6.0～6.9納入二類二級(jí)技術(shù)管理、7.0～10.0納入三類技術(shù)管理，見表1。

2.3 實(shí)施結(jié)果 實(shí)施分級(jí)管理后，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作人次數(shù)、患者對(duì)中醫(yī)護(hù)理健康指導(dǎo)的滿意度和中醫(yī)操作技術(shù)的依從性均有明顯提高(P<0.05)(見表2～4)；同時(shí)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥例數(shù)有所減少(并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)由實(shí)施前18例下降至實(shí)施后8例)；護(hù)理技術(shù)操作考核平均成績由89.2分提高至96.5分。

3 討論

3.1 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的科學(xué)管理是中醫(yī)護(hù)理內(nèi)涵和優(yōu)勢發(fā)揮的保障 《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2015)》明確指出：要大力發(fā)展中醫(yī)護(hù)理，提高中醫(yī)護(hù)理水平，發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理特色和優(yōu)勢，積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色專科護(hù)理，促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理可持續(xù)發(fā)展[4]。在政策支持下，近年來，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)開展項(xiàng)目及數(shù)量不斷增加，應(yīng)用人次逐漸上升，但由于目前接受過正規(guī)中醫(yī)護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)的護(hù)士不多，加之現(xiàn)行的醫(yī)療體制不夠完善，許多開展的項(xiàng)目只得到量的提高，卻忽視質(zhì)的提升，變相地降低了中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的有效率，阻礙中醫(yī)護(hù)理的可持續(xù)發(fā)展。為提高中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量，醫(yī)院管理者必須樹立現(xiàn)代中醫(yī)護(hù)理管理意識(shí)，運(yùn)用科學(xué)的管理手段，打響中醫(yī)醫(yī)院品牌，發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理的內(nèi)涵和傳統(tǒng)優(yōu)勢。

3.2 中醫(yī)護(hù)理效果是評(píng)價(jià)中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵 中醫(yī)護(hù)理效果評(píng)價(jià)包括中醫(yī)護(hù)理成效和不良事件兩個(gè)指標(biāo)，是中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量基于數(shù)據(jù)最為直觀的指標(biāo)，既科學(xué)又直觀，充分體現(xiàn)了中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)良[5]。中醫(yī)護(hù)理成效主要表現(xiàn)為中醫(yī)特色項(xiàng)目的有效開展、科室綜合效益的提高、患者中醫(yī)技術(shù)依從性和滿意度的提高等。研究表明，實(shí)施中醫(yī)護(hù)理技術(shù)分級(jí)管理后，不僅使中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作人次數(shù)、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作考核成績得到明顯提高，還可以提高患者對(duì)中醫(yī)護(hù)理健康指導(dǎo)的滿意度和中醫(yī)操作技術(shù)的依從性，同時(shí)降低中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥，中醫(yī)護(hù)理效果得到明顯改善。在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，規(guī)范中醫(yī)技術(shù)的準(zhǔn)入機(jī)制，制定管理制度和嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)管理方案，降低中醫(yī)護(hù)理操作并發(fā)癥的發(fā)生，保障患者安全，提高療效與質(zhì)量勢在必行[6]。

表1 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)難度分級(jí)和準(zhǔn)入管理分析

表2 實(shí)施前、后中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作人次數(shù)比較[n(%)]

注：實(shí)施前、后比較，χ2=471.310，P=0.000。

表3 實(shí)施前后患者對(duì)中醫(yī)護(hù)理健康指導(dǎo)滿意度比較[n(%)]

注：實(shí)施前、后總滿意率比較，χ2=7.771，P=0.005。

表4 實(shí)施前后患者對(duì)中醫(yī)技術(shù)依從性的比較[n(%)]

注：實(shí)施前、后總依從率比較，χ2=6.197，P=0.017。

3.3 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的科學(xué)管理，培養(yǎng)了中醫(yī)護(hù)理專科人才，提升護(hù)理人員的專業(yè)價(jià)值 實(shí)施中醫(yī)護(hù)理技術(shù)難度分級(jí)及準(zhǔn)入管理，能夠明確臨床各級(jí)護(hù)士所需的中醫(yī)知識(shí)、技能、能力及特質(zhì)方面的要求，從而實(shí)現(xiàn)分層培訓(xùn)，通過同質(zhì)化的培訓(xùn)，不斷規(guī)范優(yōu)化中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作流程，各級(jí)護(hù)士通過循序漸進(jìn)的方式豐富中醫(yī)護(hù)理知識(shí)并熟練掌握中醫(yī)護(hù)理技能，技術(shù)考核成績得到明顯的提升,培訓(xùn)效果顯著。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)分級(jí)和人員準(zhǔn)入管理機(jī)制有效促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理隊(duì)伍向?qū)W術(shù)化、專業(yè)化和資質(zhì)化發(fā)展。