雌孕激素水平對藥物流產結局的預測性分析

張心月 張麗娟

1 山東中醫藥大學，山東省濟南市 250014; 2 山東中醫藥大學第一臨床醫學院

我國是世界上的“流產大國”，如何保證實施安全的流產技術一直是我國計劃生育工作者致力研究的重點[1]。近年來，國內外已有大量臨床資料證實序貫聯合應用小劑量米非司酮與前列腺素類藥物為安全有效的終止早孕方法[2-3]，其成功率可達85%以上[4]。為了對藥物流產后的進一步處理形成有價值的預測標準，選取我院2014—2016年藥物流產病例58例，旨在分析藥物流產1周后雌孕激素水平與是否需要清宮的相關性，對臨床做出正確的指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014—2016年就診于我院婦科門診的患者58例為觀察對象，年齡為20～39(28.2±4.71)歲。依據第3版《中華婦產科學》[5]并參考文獻[6]制定的早期宮內妊娠診斷標準：(1)停經；(2)尿HCG試驗陽性；(3)超聲檢查：停經35d時，宮腔內可見到圓形或橢圓形宮內妊娠囊。藥物流產條件：(1)血或尿HCG陽性，B型超聲確診為宮內妊娠；(2)妊娠≤49d且宮內孕囊<2.5cm，本人自愿，年齡18～40歲的健康婦女。

1.2 入選標準 納入標準：符合上述診斷標準并滿足上述藥物流產條件；受試者知情同意，簽署知情同意書。排除標準：(1)有使用米非司酮禁忌證，如腎上腺及其他內分泌疾病、妊娠期皮膚瘙癢史、血液病、血管栓塞等病史；(2)有使用前列腺素藥物禁忌證，如心血管疾病、青光眼、哮喘、癲癇、結腸炎等；(3)帶器妊娠、宮外孕；(4)其他：過敏體質、妊娠劇吐及長期服用抗結核、抗癲癇、抗抑郁、抗前列腺素藥等[6]；(5)服藥后陰道流血多當日行清宮者；(6)觀察期間不能按規定服藥及配合檢驗，或資料不全無法進行觀察試驗者。

1.3 治療方法 于服藥第1天及第2天清晨頓服復方米非司酮片(商品名：紫韻，每片含米非司酮30mg,雙炔失碳酯5mg，國藥準字H20040365)各1粒，服藥前后2h禁食禁水，第3天清晨于醫院門診空腹口服米索前列醇片(每片含米索前列醇0.2mg，國藥準字H20000668)0.6mg，并留院觀察8h以上，密切觀察有無孕囊排出及陰道流血量，孕囊排出后給予中藥宮清方，水煎服，于服藥1周后抽取靜脈血，用酶聯免疫吸附法測定血清E2和P，并于服藥1周、2周后分別進行B超檢查。

1.4 判定標準 參照《中華婦產科學》第3版(人民衛生出版社)中“藥物流產”的診斷依據制定。(1)完全流產：服藥后1周內見完整孕囊排出，或雖未見完整孕囊排出，但B超檢查未見明顯妊娠圖像，且陰道流血量少，2周時陰道流血停止，B超顯示宮內無殘留或少許殘留，無須清宮。(2)流產失敗：服藥后1周后未見孕囊排出，或雖見孕囊排出，但2周時B超顯示宮內殘留物較多，仍有陰道流血，或陰道流血量多于月經量，須行清宮。

2 結果

2.1 藥物流產結果 58例中完全流產為48例，占82.8%，流產失敗后行清宮為10例，占17.2%。各研究對象年齡、孕周、孕囊最大徑線均無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 完全流產與流產失敗患者一般情況比較

2.2 雌孕激素與藥物流產的關系 在服藥1周后，完全流產和流產失敗的E2水平差異有顯著性意義(P<0.05)，而P水平差異則無顯著性意義(P>0.05)，見表2，即在藥物流產結局方面，E2具有較大的預測價值，藥流后1周的E2水平越高，則因宮腔殘留和陰道流血過多而行清宮術的可能性越大，而P則無較大的預測價值。

表2 雌孕激素水平與藥流結局的關系

3 討論

雌孕激素是維持早期妊娠必不可少的條件，在妊娠8周以前，這兩種激素水平主要靠妊娠黃體來維持。而米非司酮抗早孕的作用主要體現在它可以競爭性地與P受體結合，阻斷孕激素的作用，從而使內蛻膜失去支持，水腫壞死[7]，也可以對下丘腦—垂體—卵巢軸產生抑制作用[8]，促進妊娠黃體萎縮，使妊娠難以維持。而由于母體年齡、孕周、流產次數等個體化的差異，對米非司酮的敏感性也不盡相同[9]，因此存在流產失敗須清宮的問題。前期研究得出，藥物流產失敗的原因主要是蛻膜組織不能完全凋亡從而導致蛻膜組織殘留[10]。而本次觀察中發現，完全流產患者藥流后1周的E2水平基本較低，處于排卵前水平，而流產失敗患者E2水平則較高，同時伴隨B超下見宮腔殘留過多或血流信號較豐富，這可能是由于此類患者對米非司酮敏感性較低，對妊娠黃體的抑制作用不明顯，使得E2水平明顯高于完全流產患者，因E2可以促進內膜增生，抑制蛻膜的凋亡，使蛻膜難以完全剝脫[11]，從而增加了流產失敗率。所以對于藥流后1周E2水平較高的患者，可以不需要讓患者繼續采取口服中藥等保守治療方法，而直接行清宮術，以減少患者等待的時間，減輕患者的痛苦。另外，筆者認為，隨著E2在維持早期妊娠中的巨大作用越來越被凸顯，是否可以研發一種同時拮抗E2和P的藥物，來代替米非司酮這種單純的P受體拮抗劑，從而提高藥物流產的成功率，這也為我們今后的研究提供了一個新的思路。