艾滋病合并肺孢子菌肺炎101例臨床分析

尹 恒，阮 軍，寇國先，楊成彬

(1. 綿陽市中心醫院腎病科，四川 綿陽 621000； 2. 綿陽市中心醫院感染科，四川 綿陽 621000； 3. 涼山州布拖縣人民醫院感染科，四川 布拖 615350)

1 資料與方法

1.1 資料來源 回顧性分析2016年6月—2019年6月涼山州布拖縣人民醫院感染科收治住院的101例AIDS合并PJP患者的臨床資料，包括一般情況(性別、年齡與傳播途徑)、臨床表現、胸部影像學改變、實驗室檢查及診治與轉歸情況。

1.2 診斷標準 AIDS和PJP參照2018年我國制定的《艾滋病診療指南》中的診斷標準[3]，所有患者均經免疫印記法確診為HIV-1型。PJP診斷標準：(1)亞急性起病，呼吸困難逐漸加重，伴有發熱、干咳、胸悶，癥狀逐漸加重，嚴重者發生呼吸窘迫；(2)肺部陽性體征少，或可聞及少量散在的干濕啰音；(3)胸部X線檢查可見雙肺從肺門開始的彌漫性網狀結節樣間質浸潤，肺部CT顯示雙肺毛玻璃狀改變；(4)血氣分析提示低氧血癥，嚴重病例動脈血氧分壓(PaO2)明顯降低，常在60 mmHg以下；(5)血乳酸脫氫酶(LDH)>500 U/L；(6)確診依靠病原學檢查如痰或支氣管肺泡灌洗或肺組織活檢等發現肺孢子菌的包囊或滋養體。

1.3 統計方法 本研究應用SPSS 17.0軟件進行數據資料分析。

2 結果

2.1 一般情況 101例AIDS合并PJP患者均為成年彝族人，其中男性79例，占78.2%，女性22例，占21.8%，年齡為19～47歲，平均(36.7±7.5)歲，已婚87例，占86.1%，未婚14例，占13.9%。人類免疫缺陷病毒(HIV)感染途徑：經異性性接觸傳播者73例，占72.3%，經靜脈注射毒品傳播者25例，占24.7%，其他不詳3例，占3.0%。

2.2 臨床表現 101例AIDS合并PJP患者病程為2～4周，均有呼吸系統損傷表現，其中首發癥狀為進行性呼吸困難占68.3%，發熱占16.8%，咳嗽伴或不伴咯痰占14.9%。合并其他肺部感染(細菌或結核)占33.7%，其中合并細菌性肺炎占20.8%，合并肺結核占12.9%。查體肺部聽診可聞及干濕啰音患者占37.6%，且主要以聞及干啰音為主；此外其他常見體征還有消瘦(體重下降>10%)占40.6%，淺表淋巴結腫大占13.9%等。見表1。

表1 101例AIDS合并PJP患者的臨床特征

Table 1 Clinical characteristics of 101 patients with AIDS combined with PJP

臨床表現例數構成比(%)呼吸系統表現 進行性呼吸困難6968.3 發熱1716.8 咳嗽伴/不伴咳痰1514.9 聽診聞及干濕啰音3837.6 合并其他體征 消瘦(體重下降>10%)4140.6 淺表淋巴結腫大1413.9 合并其他肺部感染 細菌性肺炎2120.8 肺結核1312.9

2.3 胸部影像學 101例AIDS合并PJP患者胸部CT影像學表現多種多樣，最常見與最具特點的CT表現為雙肺彌漫分布的磨玻璃影(ground-glass opacity, GGO)改變及其進展所致的實變影，部分區域小葉間隔增厚，GGO的范圍常以肺門為中心向外周肺組織擴展。其中68例患者可見雙肺彌漫或局限分布的GGO，向心性，邊緣模糊，部分可見肺氣囊征象；17例患者可見雙肺對稱分布的大小不等實變影或斑片影；16例患者可見雙肺下葉分布的網織結節改變，正常肺組織與病變可形成馬賽克征象或碎石征象。

2.4 實驗室檢查 101例AIDS合并PJP患者動脈血氣分析結果均提示低氧血癥，即PaO2<60 mmHg；其中重度低氧血癥者(PaO2/FiO2≤100 mmHg)占17.8%。CD4+T淋巴細胞計數檢測結果為15～212個/μL，平均(112.7±19.4)個/μL；其中39例計數≤100個/μL，占38.6%。血LDH檢測結果為268～1 039 U/L，平均(527.4±85.7)U/L。肝功能中丙氨酸氨基轉移酶(ALT)或天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)升高(ALT或AST≥2倍正常值上限)占18.8%；清蛋白(ALB)降低(≤30 g/L)47例，占46.5%。外周血中白細胞計數(WBC)升高(≥10×109/L)占32.7%，血小板(PLT)減少(≤50×109/L)占13.9%，中度貧血(血紅蛋白<90 g/L)占25.7%。所有患者痰均未發現確診的肺孢子菌包囊或滋養體；經口排痰查結核分枝桿菌涂片陽性7例，Xpert MTB/RIF痰液檢測結果陽性9例，痰細菌培養結果陽性(肺炎鏈球菌或肺炎克雷伯菌)14例，痰假絲酵母菌屬培養結果陽性16例。見表2。

2.5 診治與轉歸 101例AIDS合并PJP患者中以PJP收入院67例，占66.3%；以肺部細菌感染收入院23例，占22.8%；以肺結核收入院11例，占10.9%。所有患者均予以吸氧等對癥治療，并積極予以SMZ/TMP病原治療及早期聯合糖皮質激素抗炎治療，療程21 d。所有患者盡早進行抗反轉錄病毒治療，通常在抗PJP治療的2周內進行。經積極治療后大部分患者預后良好，其中病情好轉出院者73例，占72.3%；自動放棄治療者12例，占11.9%；死亡者16例，占15.8%。

表2 101例AIDS合并PJP實驗室檢查結果

Table 2 Laboratory examination results of 101 patients with AIDS combined with PJP

實驗室檢查結果例數構成比(%)PaO2 輕度低氧血癥4544.6 中度低氧血癥3837.6 重度低氧血癥1817.8CD4+T淋巴細胞計數(個/μL) ≤1003938.6 100～2005150.5 ≥2001110.9LDH(x±s,U/L)527.4±85.7-肝功能 ALT或AST≥2倍正常值上限1918.8 ALB≤30 g/L4746.5外周血常規 WBC≥10×109/L3332.7 WBC≤4×109/L1716.8 PLT≤50×109/L1413.9中度貧血(HGB<90 g/L)2625.7痰病原學檢測 結核分枝桿菌涂片陽性76.9 Xpert MTB/RIF痰陽性98.9 細菌培養結果陽性1413.9 假絲酵母菌屬培養結果陽性1615.8

3 討論

AIDS是HIV侵犯人體免疫系統后導致免疫系統功能進行性下降產生各種機會性感染和腫瘤發生的綜合征，是累及全身多器官系統的疾病[4]。截至2017年底，我國現存活HIV/AIDS患者約75萬例，當年新發感染者約13萬例，死亡約3萬例[5]。PJP是AIDS患者肺部最嚴重和最常見的機會性感染，容易引起呼吸衰竭而成為AIDS患者死亡的主要原因，因此，早期及時診斷和有效治療PJP對AIDS患者的預后至關重要。

本研究對101例AIDS合并PJP患者的資料分析如下：(1)患者多為中青年男性，以經濟及醫療條件落后的農村地區多見，經異性性接觸成為本地區HIV感染和傳播的主要途徑。(2)臨床首發癥狀主要表現為進行性呼吸困難，或伴有發熱、咳嗽、咯痰等；而全身體征表現不顯著，部分患者感染中毒癥狀與其他肺部感染癥狀難以區別。(3)肺部CT影像學表現多樣且具有一定特異性，多數患者CT表現為雙肺彌漫分布的GGO改變及其進展所致的實變影，部分區域小葉間隔增厚，GGO的范圍常以肺門為中心向外周肺組織擴展，且部分合并其他肺部感染(細菌或結核)表現，與既往研究[6]結果基本一致。(4)所有患者CD4+T淋巴細胞計數明顯降低，可能與患者治療依從性差導致細胞免疫功能嚴重受損有關。此外患者呼吸衰竭多表現為Ⅰ型呼吸衰竭與肺換氣功能障礙，主要是由于肺孢子菌損傷肺泡上皮細胞繼發肺間質疾病所致。(5)肝生化結果顯示患者ALB下降明顯，提示患者預后不良，這主要是由于AIDS患者機體免疫力低下，多合并不同程度的營養不良所致。(6)外周血象異常主要表現為WBC計數升高，可能是HIV侵犯骨髓后導致的粒系活躍現象，而AIDS患者體內的促紅細胞生成素抗體可引起促紅細胞生成素減少進而導致貧血[7]，此外，HIV也可與巨核細胞CD4受體結合導致巨核細胞破壞引起PLT降低。(7)經口排痰查肺孢子菌包囊或滋養體陽性率極低，但有研究[8]報道以支氣管肺泡灌洗液鏡檢陽性率較高。此外，近年來隨著分子生物學技術的發展，聚合酶鏈反應(PCR)技術已逐漸應用于PJP的輔助診斷[9]，同時結合血清1,3-β-D葡聚糖檢測(G試驗)能更好地區分定植與感染[10]，且其陽性結果明顯早于臨床癥狀和影像學異常，更有助于PJP的早期診斷[11]。AIDS合并PJP臨床上診治較困難，病死率高，在對癥支持治療基礎上，選擇有效的抗PJP藥物是治療的關鍵[12]。本組患者死亡16例，自動放棄治療12例，說明早期加強患者抗病毒治療依從性教育與規范有效診治PJP是影響AIDS患者預后的重要因素。此外，AIDS晚期患者容易合并多種機會性感染(如肺結核等)，且臨床表現不典型，進而增加臨床診治困難[13-14]。本組患者CD4+T淋巴細胞計數普遍較低，說明患者免疫功能受損嚴重，容易合并機會性感染，可能引起臨床漏診或誤診。

近年來，隨著抗反轉錄病毒藥物治療的發展與患者服藥依從性教育的加強，AIDS的治療覆蓋率與有效率均有所提高，但以PJP為代表的機會性感染依然是AIDS患者住院與死亡的主要原因之一，對社會經濟造成極大的負擔。當前綜合內科治療是降低病死率的關鍵措施，主要包括抗病原體治療、輔助性治療、呼吸支持治療及聯合抗病毒治療四個方面[15]。目前指南推薦SMZ/TMP治療AIDS合并PJP劑量為TMP 15～20 mg/kg/d，SMZ 75～100 mg/kg/d，分3～4次給藥，療程為21 d，必要時可適當延長療程[3]。而對于CD4+T淋巴細胞計數明顯降低的AIDS患者需要予以SMZ/TMP藥物預防治療。但SMZ/TMP容易引起嚴重的不良反應，且不斷有耐藥現象出現，而以1,3-β-D葡聚糖為靶點的棘白菌素類抗真菌藥物可能成為PJP治療的一種新可能[16]。研究[17]表明，早期輔助性使用糖皮質激素可以減輕PJP患者肺部炎癥水腫，改善呼吸癥狀及降低早期病死率。故AIDS合并PJP的綜合治療雖然取得了明顯進展，但仍有許多問題尚不明確，如棘白菌素類藥物治療PJP還缺乏大型前瞻性研究，機械通氣治療PJP尚無循證醫學證據，這些都需要進一步研究論證。

綜上所述，AIDS合并PJP患者臨床表現多樣且缺乏特異性，尤其是來自高流行區的患者，臨床醫生應高度警惕HIV感染，盡早進行 HIV 抗體檢測。對于AIDS合并PJP確診患者，要做到早診斷、早治療，進而提高患者的生活質量與延長患者的生存期。