階梯式灌注法在神經源性膀胱患者膀胱容量和壓力測量中的應用研究

龍燕 歐陽靜 吳國艷 王麗 楊正鳳 溫靜

(貴州醫科大學附屬醫院康復醫學科，貴州 貴陽 550004)

簡易膀胱容量和壓力測定是根據壓力量表的原理，將與大氣相通的壓力管與膀胱相通，膀胱內壓力隨儲量的改變，通過水柱波動來顯示，以判斷患者膀胱容量大小和壓力變化情況的技術[1]。由于各級醫院的設備條件限制及臥床患者轉移困難等原因，尿動力學檢查無法進行，為使臨床能獲得膀胱功能的客觀資料，簡易膀胱容量和壓力測定的方法用于初步評估膀胱內壓力和容量之間的關系而得以廣泛應用。目前研究對膀胱壓力測量裝置進行了改良，降低了因測量裝置不同產生的誤差[2]，但是對于如何降低不同操作人員及不同灌注速度引起的測量誤差極少有相關研究，而作為影響測量結果的重要因素之一，如何控制灌注速度是研究者們探索的方向。目前在實際操作中灌注速度沒有確切的量化速度，本研究根據《生理學》中尿量產生的速度設計了不同的灌注梯度，增加了膀胱容量，降低了測定偏差率，取得比較滿意的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2017年1月-2018年2月在我科治療的神經源性膀胱患者41例設為對照組，其膀胱容量和壓力測量的灌注速度按常規推薦速度灌注，將2018年3月-2019年4月在我科治療的神經源性膀胱患者55例設為觀察組。其膀胱容量和壓力測量的灌注速度按階梯式灌注法。兩組基線資料差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

注：*為χ2值。

1.2方法

1.2.1簡易膀胱容量和壓力測定方法[4-5]

1.2.1.1用物 可調節的輸液架1個，100 cm長的刻度標尺1塊，一次性輸液器2根，輸液三通1個，500 mL玻璃瓶裝無菌生理鹽水1瓶(加溫到35～37 ℃備用)，網套1個，無菌導尿包1個(12～14號尿管)。

1.2.1.2連接方法 一根輸液器作為水柱觀察管固定于刻度標尺上并和三通連接，固定時要將輸液器拉直避免彎曲；另一輸液器連接鹽水瓶并和三通相連；三通另外一接口和尿管相連。

1.2.1.3測量 培訓科里所有護士，責護班管床護士自己測定管床患者。患者平臥，于測量前、中、后分別監測血壓一次。尋找恥骨聯合上緣與測壓裝置的刻度標尺水平連接點為零點，找到零點后將灌注液調到零點。囑患者自己先排尿后再插入導尿管，排盡殘余尿，連接測壓裝置，囑患者咳嗽確認通路通暢。按以下設定的灌注速度調節滴入無菌生理鹽水，觀察水柱的波動，并記錄每灌注50 mL的生理鹽水后水柱刻度變化。同時觀察患者的膀胱感覺。

1.2.2灌注速度

1.2.2.1對照組 按常規推薦灌注速度灌注，即20～30 mL/min，膀胱過度活躍時可減慢至<10 mL/min，由測定操作人員根據患者的情況調節灌注速度[4]。

1.2.2.2觀察組 按階梯式的速度灌注，見表2。(1)在開始灌注0～50 mL無菌生理鹽水時以3 mL/min(60滴/min)的速度灌注觀察。(2)在灌注完50 mL無菌生理鹽水后水柱未升高到40 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)時，將灌注速度調節到4 mL/min(80滴/min)，如水柱升高到40 cmH2O時將灌注速度調回3 mL/min(60滴/min)繼續觀察到灌注100 mL。(3)在灌注完100 mL無菌生理鹽水后水柱未升高到40 cmH2O時，將灌注速度調節到5 mL/min(100滴/min)，如水柱升高到40 cmH2O時將灌注速度調回4 mL/min(80滴/min)繼續觀察到灌注200 mL，記錄每灌注50 mL無菌生理鹽水時水柱的壓力情況。(4)在灌注完200 mL無菌生理鹽水后水柱未升高到40 cmH2O時，將灌注速度調節到6 mL/min(120滴/min)，如水柱升高到40 cmH2O時將灌注速度調回5 mL/min(100滴/min)繼續觀察到400 mL，記錄每灌注50 mL無菌生理鹽水時水柱的壓力情況。

表2 階梯式灌注法

1.3觀察指標 觀察兩組患者測量用時及膀胱容量。

2 結果

兩組患者測量用時及膀胱容量比較 見表3。

表3 兩組患者測量用時及膀胱容量比較

3 討論

3.1階梯式灌注法可以提高膀胱容量和壓力測定的準確性和客觀性，易于同質化操作方法的培訓 隨著神經源性膀胱護理技術的開展，膀胱容量與壓力測定作為神經源性膀胱處理的第一步，已在臨床廣泛運用。神經源性膀胱患者，神經源性膀胱功能障礙是動態進展的，必須對患者的儲尿及排尿功能、臨床表現及全身情況進行動態評估和分型，并以此為依據選擇適應的膀胱管理方法，所以膀胱容量和壓力測定的準確性和客觀性極其重要。階梯式灌注法為操作者提供了不同灌注量和水柱高度下的灌注速度，為臨床護理人員提供了標準化的數據作為參考依據，為不同操作者同質化的操作結局提供了保障，同時大大提高了操作者對測量結果的準確性和客觀性。階梯式的灌注法具有可視的量化指標，測定人員經過培訓即能掌握操作，易于操作，速度客觀統一，能夠有效降低測定偏差率。

3.2階梯式灌注法科學化地制定灌注速度和灌注量，幫助臨床了解膀胱安全壓力下的安全容量，有效避免了膀胱的非生理性損害 神經源性膀胱處理總原則是降低上尿路損害的風險，減少膀胱輸尿管返流，保護上尿路；增加膀胱順應性，恢復膀胱正常容量，恢復低壓儲尿功能；減少尿失禁；恢復控尿能力；減少和避免泌尿系并發癥及結石形成[6]。但是臨床在進行簡易膀胱容量和壓力測定時如果沒有輸液泵很難控制合理的速度，再加上測定操作中每個操作人員對速度的理解不同，調節的灌注速度不同，若灌注速率超出了正常膀胱尿液形成的速率水平，便會形成非生理性的傷害，且膀胱膨脹(充盈)速度也會嚴重影響膀胱測壓的測定結果[7]。若灌注速度超過膀胱的生理順應性，會導致測定結果產生較大偏差。膀胱充盈越快，膀胱順應性越低，逼尿肌不穩定收縮發生率越高，有效膀胱容量越小，越容易產生贗象，反之，測量結果越接近真實值范圍。本研究根據正常人體24 h尿量約為1.5 L[8]，即約1 mL/min尿量，從生理的角度設計了4個灌注速度進行觀察,方法科學有效，結果顯示，階梯式的灌注法能增加膀胱順應性、了解膀胱安全容量、減少膀胱非生理性損害。

由于本研究的條件有限，階梯式灌注法的膀胱容量及壓力的測量結果未與金標準尿路動力學檢查的結果進行對比，結局指標缺乏一定的客觀性，今后可增加相關客觀指標，進一步探索階梯式灌注法對膀胱容量及壓力測量的效果，包括對留置尿管的時間、泌尿系統感染發生率、膀胱生理性損傷發生率等方面的影響。本研究結果顯示：階梯式的灌注花費時間較常規灌注法的長，在一定程度上增加了護士的工作量，可加大樣本量、延長觀察時間進行研究。