急性A型主動脈夾層患者術后氣管插管期間口渴管理的研究

涂文怡 尹志勤 葉丹 曹艷君

(1.溫州醫科大學護理學院，浙江 溫州 325000；2.溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江 溫州 325000)

急性主動脈夾層(Acute aortic dissection,AAD)是心血管外科最危急的復雜重癥，據研究報道，目前我國的總體死亡率仍達到10.3%，每年發病率約為2.8/10萬，呈上升和年輕化趨勢[1-2]。按照Stanford分類，AAD可分為A型和B型，A型累及升主動脈，B型不累及升主動脈，其中A型夾層約占2/3，幾乎所有確診的A型主動脈夾層都需要手術治療。研究[3]證實，62.0% 患者術后會出現中重度口渴，10.0%會出現輕度口渴。口渴是生理或行為等因素讓機體產生想喝水的主觀感受和體驗，也是調節體液平衡關鍵組成部分[4]。口渴可導致患者產生焦慮、不安等負性情緒，甚至發生譫妄，增加了傷口裂開出血、導管滑脫和墜床等一系列的近期和遠期不良影響[5]，加重原有的疾病，延長住院時間[6]。針對這一現象，本研究制定6W2H口渴管理策略，在緩解急性A型主動脈夾層術后患者經口氣管插管期間口渴程度、保證患者安全及合理的護理成本管理問題上取得一定成效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月-2019年6月入住溫州醫科大學附屬第一醫院CCU的急性A型主動脈夾層手術患者 101例為研究對象。納入標準：(1)符合 2014 年歐洲心臟病學會修訂的主動脈疾病診療指南(ESC 指南)[7-8]明確診斷為急性A型主動脈夾層患者。(2)能配合完成評估，自愿參加本研究并于術前簽署知情同意書。(3)術后經口氣管插管期間意識清楚，精神正常。(4)年齡≥18 歲。排除標準：(1)既往或目前有譫妄等精神疾病。(2)生命體征不穩定。(3)合并有其他系統疾病，如甲亢、尿毒癥、口腔疾患等。(4)中途轉科或出院。本研究經本院醫學倫理委員會批準備案。根據手術順序應用隨機數字表將患者分為觀察組51例和對照組50例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

注：*為t值。

1.2方法

1.2.1準備物品 面罩型醫用霧化器，生理鹽水，滅菌注射用水，防水吸盤式電子水溫計一個，一次性紙杯，醫用棉簽。

1.2.2成立研究小組 研究小組成員包括心臟監護室副主任醫師1名，病區護士長1名，責任護士(心臟監護室工作5年以上、主管護師職稱)7名。干預前1個月，成立專項課題組，由課題負責人對研究小組人員進行統一培訓，其中以PPT 結合情景模擬方式講解術后口渴視覺模擬評分法、口腔舒適度的評估及口渴護理方法，同時進行護患溝通技巧的培訓，均考核合格。

1.2.3觀察組 通過查閱文獻、專家咨詢和預實驗制定出的針對急性A型主動脈夾層術后患者的6W2H口渴管理策略。其主要內容包括：(1)W(What)：經防水吸盤式電子水溫計粘附在醫用霧化器的藥杯處不間斷測得溫度為6～10 ℃的0.45%冰氯化鈉溶液10 mL持續6～8 L/min氧氣驅動霧化噴霧；0.45%氯化鈉溶液的配置方法為按1∶1配置生理鹽水5 mL+滅菌注射用水5 mL。(2)W(Who)：責任護士進行干預。(3)W(Whom)：干預對象為急性A型主動脈夾層術后患者。(4)W(When)：干預時間點為氣管插管期間，術后患者意識完全清醒，生命體征平穩，對外界反應好，肌力恢復良好，自主呼吸均勻有力，無明顯異常呼吸音,即意識清醒后0.5 h開始干預；干預前確定氣管插管距門齒刻度準確并使用氣囊測壓器保證氣囊壓力值處于25～30 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)充氣狀態。(5)W(Where)：實施地點在心臟重癥監護室(CCU)內進行。(6)W(Why):干預目的為緩解急性A型主動脈夾層術后氣管插管期間患者的口渴程度，提高其口腔舒適度，降低其因口渴導致的氣管插管非計劃拔管的發生率和口渴護理時間。(7)H(How)：將裝有0.45%冰氯化鈉溶液氧氣驅動的醫用霧化器固定于架子上，在霧化器與患者牙墊的距離5 cm處對準患者的口唇，其中以牙墊為中心進行霧化噴霧。(8)H(How much)：干預時間 6 h持續不間斷霧化噴霧，其中每1 h加0.45%冰氯化鈉溶液10 mL 1次。

1.2.4對照組 同觀察組每日常規進行6 h 1次口腔護理，保持口腔清潔的基礎上。準備好一次性紙杯與醫用棉簽若干，在濕潤前將棉簽浸濕吸飽水分后，由責任護士在術后患者經口氣管插管期間意識清醒后0.5 h開始在其示意口渴需要濕潤時，用棉簽蘸溫開水對患者唇部進行局部涂抹濕潤[9]，在患者術后意識清醒后6 h內分別評估患者口渴程度及口腔舒適度。

1.2.5存在問題及質量改進 霧化過程中霧化器內的溶液剩余量是不是會影響濕化效果，經小組討論認為，可能是責任護士護理過程繁忙導致，使用鬧鐘每小時提醒責任護士及時添加溶液，定時查看霧化器內的溶液剩余量。另外要避免患者存在口渴護理需求時責任護士未及時發現的問題，給予患者雙手各握有一個發聲“捏捏樂”玩具，隨時表達自身口渴的需求。

1.3評價指標

1.3.1口渴狀況評分 采用視覺模擬評分法(Visual analogue scale，VAS)，VAS是美國國立衛生研究所制定的簡單易懂、客觀實用、可重復的癥狀評價方法[10-11]，使用一條長10cm的游動標尺，標有刻度0～10，兩端分別定為不渴和最渴(0表示不渴，10表示口渴難忍)，使用時將有刻度的一面背向患者，由責任護士緩慢滑動游標患者根據自己感覺的口渴程度點頭示意進行標記評分。其中，0～2分表示無口渴，3～5表示輕度口渴，6～8分表示中度口渴，9～10分表示重度口渴。比較兩組在術后患者意識清醒后0.5 h、2 h、4 h、6 h的口渴VAS評分。

1.3.2口腔舒適度評分 根據患者口渴感受是否影響睡眠質量、肢體活動、咬吐氣管插管、情緒等來表示口腔的舒適度情況。采用0～10分制來表示，分值越大表示口腔舒適度越高，0表示“非常不舒適”，10表示“非常舒適”。比較兩組在術后患者意識清醒后0.5 h、2 h、4 h、 6 h的口腔舒適度的評分。

1.3.3氣管插管非計劃拔管的發生率 非計劃性拔管又稱意外拔管，是指患者有意造成或任何意外所致的拔管或氣管插管滑脫，即非醫護人員計劃范疇內的拔管。非計劃拔管發生率=(同期患者發生氣管插管非計劃性拔管例次數/該統計周期內患者氣管插管置管總例數)×100%。

1.3.4比較兩組口渴護理時間 測算護理工時采用秒表計時，從用物準備開始至干預結束、用物整理，從術后患者意識清醒后0.5～6 h內護理人員用于口渴護理干預的時間。采用直接時間研究法對兩種口渴護理干預平均工時進行測算。

2 結果

兩組患者各項觀察指標比較 見表2和表3。

表2 兩組患者術后不同時段VAS和口腔舒適度比較 分

表3 兩組患者術后非計劃拔管發生率及術后6 h口渴護理時間比較

注：*為t值。

3 討論

3.1急性A型主動脈夾層術后預防性應用6W2H口渴管理策略的有效性 表2結果顯示，術后意識清醒后0.5 h應用6W2H口渴管理策略，使術后意識清醒后2 h、4 h、6 h的VAS明顯低于對照組(P<0.05)。0.45%的氯化鈉溶液為低滲溶液,水分蒸發以后留在口腔內的水分滲透壓最符合生理需要[13]，有效避免了單一使用0.9%氯化鈉液或滅菌注射用水對黏膜造成損害的問題。而在護理過程中，對照組VAS評分下降不明顯可能有關的原因有研究[9]認為是:用溫開水濕潤口唇會加快沒有角質層保護的嘴唇的水分蒸發，加劇嘴唇干燥和脫皮，濕潤的部位僅僅在濕潤口唇，對整個口腔不起作用，并不能有效緩解口渴的癥狀。另外由于對照組棉簽蘸水濕潤法保濕時間短，需要護士繁復為患者濕潤口唇，操作煩冗，不但影響患者休息，同時又增加護理工作量。而觀察組采用0.45%冰氯化鈉溶液持續氧動霧化噴霧節約了口渴護理時間，使護理人力資源得到合理利用，同時提高了護理工作效率，促進了良好的患者結局。

3.2急性A型主動脈夾層術后預防性應用6W2H口渴管理策略的舒適性 表2結果顯示，觀察組術后意識清醒后0.5 h在氣管插管期間采取6W2H口渴管理策略，其中選擇0.45%冰氯化鈉溶液氧氣驅動霧化噴霧方式，在術后意識清醒后2 h、4 h、6 h的口腔舒適度評分高于對照組(P<0.05)，表明使用0.45%冰氯化鈉溶液氧氣驅動霧化噴霧方式可以降低口腔和呼吸道不適癥狀，提高舒適度。同時通過持續的冷覺刺激口咽部感受器，口感冰涼舒適，緩解支氣管痙攣，減輕氣管插管帶來的口咽部干燥等不適感。

3.3急性A型主動脈夾層術后預防性應用6W2H口渴管理策略的安全性 表3顯示，在患者術后意識清醒6 h內，應用6W2H口渴管理策略，使非計劃拔管的發生率下降(P<0.05)。在治療過程中，對照組非計劃拔管發生率較高可能是因為按需的棉簽蘸溫開水擦拭法不能滿足患者止渴的需求，加上氣管插管的機械刺激、異物感等因素[12]，加重患者煩躁不安的情緒，使其依從性下降，從而導致非計劃拔管的發生。0.45%冰氯化鈉溶液氧動持續霧化噴霧方式具有覆蓋面大、安全的特點能使經口氣管插管患者無需攝入大液態顆粒的水分就能持續有效緩解口渴帶來的痛苦感，避免口唇與呼吸道黏膜的干燥、嗆咳誤吸等不良事件的發生。

綜上所述，本研究通過制定的6W2H口渴管理策略，采用0.45%冰氯化鈉溶液氧動霧化噴霧方法預防性緩解患者口腔干燥，提高了急性A型主動脈夾層術后清醒患者氣管插管期間的安全、有效和舒適性。