品管圈延續護理模式對PCI術后患者生存質量影響的研究

陳翠芹 鐘銳森 毛秀建 李婷婷

(廣東省東莞市厚街醫院心血管內科，廣東 東莞 523945)

經皮冠狀動脈介入診治術(Percutaneous coronary intervention,PCI)可以直接通過外周動脈解除血管的狹窄、擴張冠狀動脈的內徑、改善心肌供血，在緊急情況下能迅速開通血管，達到血管重建的作用，成為當今冠心病(Coronary heart disease,CHD)的主要治療技術之一，但術后仍有5.5%～10%的患者發生心臟不良事件(Major adverse cardiac events,MACE)[1-2]，術后患者需要終生服藥并改變不健康的生活方式。延續護理是醫院護理服務的延伸，是將住院護理與院外護理相協調的新型護理模式。研究表明，延續護理能夠提高PCI術后患者的疾病相關知識水平，改善其健康行為和生活質量，從而降低MACE發生率，對預后起到積極作用[3]。品管圈(Quality control circle，QCC)是一種質量管理工具，其引入醫院管理領域，能提高醫務人員發現問題、解決問題的意識及能力，從而提升醫療護理質量[4]。本研究在延續護理的基礎上引入QCC質量改進模式，探討QCC延續護理模式對PCI術后患者生存質量的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年4-8月在我院行 PCI術的86例患者作為研究對象。納入標準: (1)患者術后病情較穩定， 且無其他并發癥發生。(2)患者或家屬具備文字及圖片閱讀理解能力，語言溝通正常，正確使用手機及微信聯絡。排除標準: (1)患有惡性腫瘤或臟器功能嚴重障礙的患者。(2)患有精神疾病或精神障礙無法配合研究的患者。將研究對象按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各43例，在隨訪過程中，對照組失訪1例，最后納入42例。本研究通過了醫院倫理委員會的審核。兩組患者基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2方法 對照組采取 PCI 術后常規護理，出院時進行系統口頭宣教， 發放健康教育相關資料， 講解疾病相關知識，包括冠心病危險因素及預防、出院后飲食、運動、服藥、復診、異常情況緊急處理等內容，并按照我院目前延續護理模式，定期進行電話隨訪。觀察組采取QCC延續護理模式，具體做法如下。

表1 兩組患者基線資料比較 例(%)

注：*為t值。

1.2.1PCI術后延續護理單 包括評估與措施兩大部分，涵蓋冠心病危險因素的評估與相應干預措施。其中評估部分包括生命體征測量、計算體質量指數、糖尿病患者血糖測定值、其它輔助檢查檢驗結果，以及飲食、運動、是否正確服藥、是否仍然存在可變冠心病危險因素等內容，措施部分包括飲食指導、休息與運動指導、體重管理、用藥指導、戒煙限酒指導、心理指導、病情監測指導、避免誘發因素指導及復診指導，根據評估結果制定個體化延續護理措施。

1.2.2系統評估及強化健康教育 住院期間為患者建立個人健康檔案，包括患者姓名、性別、年齡、職業、文化程度、婚姻狀況、經濟情況、合并癥、手術日期、植入支架情況、出院時間、出院帶藥、聯系電話等。評估患者目前病情、存在何種冠心病危險因素，啟用自行研制的PCI延續護理單，制定個性化延續護理方案，出院前進行系統宣教，宣教方式包括口頭、文字及二維碼掃碼宣教，并在此基礎上進行冠心病危險因素知識考核，要求知曉率達到100%，未達標者重復培訓考核至達標為止。

1.2.3延續護理隨訪時間 首次復診為于出院后一周，以后每月1次回院進行專科門診進行復診，同時使用“PCI術后延續護理單”對患者進行相關評估及制定相應措施，對患者或家屬進行口頭宣教并發放書面宣教資料。如不能親自來院者則通過電話隨訪實施“PCI術后患者延續護理單”內容，個別患者因行動不便，根據需要進行了家庭訪視。

1.2.4建立“護心使者”微信群 把觀察組的患者或家屬拉入群，每周發布宣教資料1～2次，患者可隨時提出咨詢，保證每天有醫護人員負責回復患者提出的問題。并且提前1～2 d通知到時間需要復診的患者，提醒其按時復診。

1.2.5延續護理中QCC的實施

1.2.5.1成立QCC小組 成立QCC小組，確定圈名：“護心圈”，由輔導員、圈長、圈員8人組成，成員包括醫生2人，護士長1人，主管護師5人。全體圈員集中培訓，每人掌握QCC活動的基本理念、目的、步驟、方法等知識。

1.2.5.2選定活動主題 綜合分析在PCI術后患者延續護理工作的現狀，全體圈員通過頭腦風暴法提出5個備選主題，從上級政策、重要性、迫切性、圈能力等對備選主題進行打分，最終確定以“提高PCI術后患者服藥依從性”為活動主題。

1.2.5.3活動計劃擬定 根據不同階段的活動時間安排，制定相應計劃方案，繪制甘特圖，定期召開會議，落實活動方案。

1.2.5.4現狀把握與目標設定 采用Morisky藥物依從性量表(MMAS-8)[5]進行調查，了解患者服藥依從性狀況及服藥依從性不佳的原因。43例患者中，初次調查結果顯示，服藥依從性高的有26例(60.47%)，依從性中等的有15例(35.88%)，依從性低的有2例(4.65%)。根據相關問題繪制柏拉圖，找出要因。

1.2.5.5目標設定 對8名圈員進行評分，計算本圈圈能力為80%，現況值：設定MMAS-8評分8分為達標，達標率60.47%，計算目標值=現況值+(標準值-現況值)×改善重點×圈能力，目標值為84.66%，改善幅度24.19%。

1.2.5.6解析 針對改善重點，從人、機、物、法、環方面繪制魚骨圖進行特性要因分析。要因一：住院期間及出院時，醫護人員對患者出院后規律服藥的宣教及溝通落實不到位；要因二：個別患者對疾病認識不足，重視不夠，沒有癥狀就沒有規律服藥。

1.2.5.7對策擬定與實施 針對要因一、要因二制定對策，明確醫生、護士及圈長在PCI術后患者宣教工作中的職責：(1)醫生職責：住院期間，主管醫生應詳細告知病情、治療方案；患者出院時，醫生需詳細告知患者出院帶藥的藥名、藥物作用以及長期規律服藥的重要性，特別跟患者強調擅自停藥的危害，切忌沒有癥狀就停藥的行為；患者每次復診時，醫生需再次告知長期規律服藥的重要性及必要性。(2)護士職責：患者住院期間，護士監督患者每次服藥情況，看服到口；根據病人醫囑用藥情況，使用通俗易懂的形式進行藥物知識宣教，如語言、圖片及宣傳冊等；出院當天，由責任護士根據出院醫囑，詳細對患者或家屬進行各種藥物的正確服用方法、注意事項及藥物、不良反應的自我觀察以及規律服藥的重要性及必要性等告知工作，告知后進行反饋式效果評價，知曉情況不理想的重復進行宣教評價，直至效果滿意為止；根據延續護理隨訪計劃，每次隨訪使用MMAS-8進行評估，了解患者出院后服藥情況，對服藥依從性好的患者予以表揚激勵，對依從性中等或依從性差患者進行強化教育。充分利用微信平臺，由專人在“護心使者”微信群，提前1～2 d通知到時間需要復診的患者，提醒其按時復診；將43例患者復診時間列表，由專人每天通過醫院系統查詢患者是否有復診就醫記錄，發現患者無復診記錄的，通過電話或微信聯系，了解原因，如患者在本地的，督促患者及時復診，如患者身處外地的，指導其到當地醫院專科復診。(3)圈長每個周五對醫生、護士的該項工作進行抽查，對存在問題及時反饋并落實改進措施。

1.3評價指標

1.3.1服藥依從性評估 分別于兩組患者出院后12個月時，采用MMAS-8評估患者的服藥依從性，該量表是目前使用較為廣泛的藥物依從性量表[6]，在各種慢性疾病中適用，MMAS-8內容包括了用藥行為的評價和依從性障礙的評估。MMAS-8總分8分，依從性等級劃分為高(8分)、中等(6～7分)和低(<6分)，本研究設定MMAS-8評分8分為達標。

1.3.2MACE發生率 分別統計兩組患者出院后12個月時MACE的發生情況，包括再發非致死性心肌梗死、心絞痛發作、靶病變再次血運重建、心源性死亡及總發生率。

1.3.3生存質量評分 采用生活質量健康調查簡表(SF-36)，分別對兩組患者出院6個月及出院12個月進行評分。經驗證該表中文版總量表的Cronbach′s α系數為0.804，8個維度的Cronbach′s α系數為0.580～0.895[7]，該量表目前已廣泛應用于各類人群生存質量的評價，F-36評價分為8個維度，包括：軀體健康(PF)、總體健康(GH)、軀體角色功能(RP)、軀體疼痛(BP)、精神健康(MH)、情緒角色功能(RE)、精力(VT)以及社會功能(SF )，量表得分計算方法：各維度得分=[(實際得分-可能最低分)/(可能最高分-可能最低分)×100]，計算后各維度分值范圍0-100 分，維度得分越低，表示該維度損傷越嚴重，患者生存質量越差。

2 結果

2.1兩組患者服藥依從性比較 見表2。

表2 兩組患者服藥依從性比較 例(%)

注：F=，P=0.013。

2.2兩組患者MACE發生率比較 見表3。

表3 兩組患者MACE發生率比較 例(%)

注：P=0.03。

2.3兩組患者SF-36各維度不同時間點得分比較 見表4和表5。

表4 兩組患者出院6個月時SF-36評分比較 分

表5 兩組患者出院12個月時SF-36評分比較 分

3 討論

3.1延續護理在PCI術后二級預防中的重要性 CHD的治療不僅僅是發病后的積極血管重建，更重要的是注重全程化管理及二級預防。《中國經皮冠狀動脈介入治療指南(2016)》[8]指出，PCI術后危險因素控制、積極進行康復及合理的藥物治療等二級預防措施，對于改善患者預后至關重要，應予重視。CHD的危險因素包括：年齡、性別、血脂蛋白異常、高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、血同型半胱氨酸增高、體力活動少等。除年齡和性別外，其它危險因素均為可控因素。延續護理于1994年由美國賓夕法尼亞大學護理學院 Naylor研究團隊率先提出[9]，其對于病人出院后控制病情，提高生活質量，預防并發癥都有著重要的作用。研究[10]表明，PCI術后實施延續護理，可以提高患者的知識掌握水平及健康信念，提高患者的治療依從性及自我管理能力，降低冠心病危險因素水平，改善心理狀況，降低再入院率和降低醫療費用。

3.2QCC延續護理模式對提高PCI術后患者服藥依從性，減少MACE的發生率的意義 服藥依從性是指病人按照規定的給藥方案執行的程度，有研究表明，隨著出院時間的延長，疾病癥狀的改善、經濟情況、家庭支持系統不足等原因，患者的服藥依從性會逐漸降低[11]。PCI術后患者是目前治療CHD的最為有效方法，但術后仍需長期繼續服用藥物治療進行長期治療，以防止MACE的發生[12]。本研究通過在實施延續護理的過程中，針對患者出院后服藥依從性不高的狀況，開展了提高PCI術后患者服藥依從性QCC活動，研究結果顯示：QCC前，觀察組服藥依從性達標率60.47%，QCC后觀察組服藥依從性達標率88.37%，改善幅度27.90%；對比兩組患者出院12個月時，觀察組患者服藥依從性明顯高于對照組，觀察組MACE發生率明顯低于對照組，表明QCC延續護理模式能提高PCI術后患者服藥依從性，從而減少MACE的發生率。

3.3QCC延續護理模式對PCI術后改善預后、提高生存質量的意義 近年來，慢性病患者的生存質量日益受到重視，研究[13]結果顯示，成功的PCI手術可顯著緩解冠心病患者的心絞痛癥狀，改善客觀的生理指標，是PCI手術提高冠心病生活質量的理論依據。本研究通過PCI術后實施QCC延續護理，兩組出院6個月及出院12個月的SF-36各維度評分，分別計算軀體健康、總體健康、軀體角色功能、軀體疼痛、精神健康、情緒角色功能、精力以及社會功能8個維度的得分進行對比，表4和5結果顯示，兩組患者出院6個月及12個月時，兩組病例SF-36評分較出院時均有提高，組間對比顯示出院6個月及12個月時，觀察組SF-36評分優于對照組(P<0.05)。 研究結果提示QCC延續護理能有效提高PCI術后患者生存質量，改善預后，有利于患者回歸社會。

綜上所述，延續護理對PCI術后患者控制疾病危險因素，減少MACE的發生，提高患者的的生存質量具有重要意義，而將QCC與延續護理相結合的新型模式，充分體現了PDCA循環對整體護理的指導思想，使延續護理工作得到質量上的持續改進，在提升團隊成員個人素質的同時更增強了團隊的凝聚力。