課題達成型品管圈在失禁相關性皮炎防護體系構建中的應用效果

林根芳 賈勤 杜麗萍 董力云 裘丹英

(浙江省人民醫院,浙江 杭州 310014)

品管圈(Quality control circle，QCC)是在相同、相近或有互補性質工作場所的人們自動、自發組成數人一圈的活動團隊，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，應用科學統計工具及品管手法，來解決工作現場管理、文化等方面所發生的問題及課題[1]。失禁相關性皮炎(Incontinence associated dermatitis,IAD)是指皮膚長期暴露于尿液和(或)糞便中導致的皮膚炎性反應,表現為表皮紅斑和水腫,嚴重滲出時可伴水皰、糜爛、皮膚二重感染,常發生在會陰部、腹股溝、臀部、大腿內側等處，是大小便失禁患者常見的一種并發癥。它給患者帶來了心理的不愉快及軀體的不舒適[2]。Gray M等[3]調查發現，失禁相關性皮炎的患病率在5.6%～50%，發病率在3.4%～25%。賈靜等[4]研究結果顯示，IAD在失禁患者中患病率為24.11%。研究[5]表明，IAD防控指引的制訂可以降低ICU IAD的總發生率及各期發生率。本文旨在通過品管圈活動構建IAD防護體系，以降低院內IAD發生率。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月1日-31日我院住院的失禁患者120例(均知情同意)。發生IAD 26例，IAD發生率21.67%。通過QCC活動后，選取2018年12月1-31日住院患者130例。IAD發生率9例，發生率為6.92%。

1.2方法

1.2.1成立QCC小組 由傷口、造口、失禁專業委員會組長牽頭，以自愿、自發的方式成立QCC小組，圈名為玫瑰圈，設計的圈徽圖案意義是“贈人玫瑰，手有余香”。小組成員共7名，年齡33～42歲，平均年齡37歲；主任護師1名、副主任護師2名，主管護師4名。由傷口、造口、失禁專業委員會組長及資深失禁專家擔任輔導員，1名?？谱o士兼QCC內訓師擔任圈長，組員由1名國際造口治療師、1名?？谱o士和4名科室業務骨干組成?；顒訒r間為2018年1月1日-2018年12月31日。

1.2.2確定主題 通過頭腦風暴法，根據選題的重要性、緊迫性和QC-STORY判定表進行判定，將“IAD防護體系的構建”作為本次QCC活動的主題。

1.2.3課題明確化及目標設定

1.2.3.1課題明確化 為了使課題能夠明確化，圈員們對主題進行分析，根據“4M1E分析”(即人員、材料、方法、環境)、現況水準、期望水準、望差值(期望值與現況值之間的差距，即期望值-現況值)選出候選攻堅點，見表1。再根據可實現性、預期效果、上級主管的期望選出攻堅點，具體采用三段評價：強為5分、中為3分、弱為1分。可實現性、預期效果、上級主管的期望三項，每項最高評分5分，7位圈員評分，滿分為105分(即3×5×7=105)，根據80/20法則，105×80%=84分，總分84分以上判為攻堅點。見表2。

表1 候選攻堅點

表2 決定攻堅點

注：采用三段評價：強為5分、中為3分、弱為1分。根據80/20法則，105×80%=84分，總分84分以上判為攻堅點。

1.2.3.2目標設定 目前國內尚無IAD的發生率的控制標準。運用QCC計算公式計算目標值：目標值=現狀值-現狀值×改善重點×圈能力。失禁相關性皮炎發生率=21.67%-21.67%×80%×85%≈6.93%。目標設定為在2018年12月31日前IAD發生率降為6.93%。

1.2.4方策擬訂及最適策追究 方策擬訂是指針對攻堅點，大量提出認為可能達成目標的方策案。從提出的方策案中，視其與目標的關聯性，依期待效果的高低及院內方針，最終選出具有期待效果的方策案，見表3。

表3 方策擬訂

注：采用三段評價：強為5分、中為3分、弱為1分。根據80/20法則，70×80%=56分，總分56分以上判為方策選定。

1.2.5最適策實施

1.2.5.1制訂基于專家共識的IAD的風險預警系統和結構化皮膚護理方案 根據最新的IAD最佳實踐原則的專家共識，結合臨床實際，制訂了IAD的風險預警系統和結構化皮膚護理方案。當患者出現失禁或腹瀉≥3次即給予風險預警，立即采用會陰評估工具(Perineal assessment tool，PAT)進行評估，實施一套結構化皮膚護理方案。如果PAT評分7～12分再次給予高風險預警，動態評估結構化皮膚護理方案的效果。結構化皮膚護理方案包括至少每日一次或在每次大便失禁之后采取清洗——清除皮膚上的刺激物，即尿液和/或糞便；保護——在皮膚上設保護層來防止與尿液和/或糞便直接接觸；適當修復——使用合適的外用護膚產品來補充脂質保護層。

1.2.5.2制訂基于團隊合作的IAD的系統化治療方案 通過醫護合作，根據臨床實際，參照專家共識，基于現有材料，制訂了IAD的系統化治療方案，見圖1。

圖1 失禁相關性皮炎(IAD)系統化治療方案

1.2.5.3以點帶面的培訓形式 傷口造口失禁小組成員在傷口造口失禁專業委員會中起到與科室之間的聯絡員作用。為了有效利用該資源，由傷口造口失禁?？谱o士首先對小組成員進行培訓。培訓內容包括IAD風險預警、IAD的結構化皮膚護理方案以及IAD系統化治療方案。采用理論與實踐相結合、線上與線下相結合的方式?？己送ㄟ^后由小組成員對所在科室成員進行培訓和考核。

1.2.5.4將IAD納入皮膚質量控制敏感指標 根據皮膚質量檢查標準中的潮濕管理標準每月進行皮膚質量檢查，檢查結果與科室績效掛鉤。

1.3統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行統計學分析，兩組間計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。

2 結果

2.1活動前后IAD發生率比較 見表4。

表4 活動前后IAD發生率比較 n(%)

注：*為Z值。

2.2活動前后QCC成員綜合素質比較 見圖2。

圖2 活動前后品管圈成員綜合素質比較

3 討論

3.1課題達成型QCC有助于IAD防護體系的構建，降低IAD的發生率 IAD是壓力性損傷的一個獨立危險因素，它會增加患者發生院內壓力性損傷的風險[6]。IAD的發生是多種危險因素聯合作用的結果[7]。研究表明[8]，IAD防護標準的構建，有助于提高失禁患者防護措施的落實率，降低IAD的發生。有文獻[9]報道，QCC活動可有效降低神經內科ICU失禁性皮炎發生率，提高護士專業技術綜合能力。QCC活動根據問題的種類可以分為問題解決型和課題達成型。課題達成型QCC包括現況打破，新規業務的因應和魅力品質的創造[10]。為了構建IAD的防護體系，傷口造口失禁專業委員會成員成立了QCC活動小組。通過開展QCC活動，對所選課題明確化、目標設定、方策擬訂、最適策追究等步驟，制訂IAD的風險預警系統、結構化皮膚護理方案及系統化治療方案等防護內容，并在全院范圍內進行培訓。經過一年的QCC活動發現，全院的IAD的發生率有明顯的下降。

3.2課題達成型QCC活動有助于提高全體圈員的科研能力 課題達成型QCC是科研項目的前期研究，能使臨床護理工作與科研結合更加緊密，促進科研成果的產出[13]。此次QCC活動，全體圈員參與了IAD防護體系的構建過程中知識的查新、證據的選擇與使用、數據的收集及統計分析，科研能力有了不同程度的提升。