營養篩查與營養干預在消化道手術患者中的最佳證據應用

張琦 虞正紅 倪小紅 齊碧蓉 Sandeep Moola

(1.復旦大學附屬中山醫院護理部，上海 200032；2.JBI循證衛生保健中心，)

加速康復外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)指為使患者快速康復，在圍手術期采用一系列經循證醫學證據證實有效的優化處理措施，以減輕患者心理和生理的創傷應激反應，從而減少并發癥的發生[1]。2016年我國專家制定《中國加速康復外科圍手術期管理專家共識(2016)》[2]，將ERAS理念細化為涵蓋術前、術中、術后的醫療與護理的八項內容，其中術前營養篩查與術前術后營養干預是其中的重要內容。共識中指出，營養不良是術后并發癥的獨立預后因素，術前應進行營養篩查并治療營養不良，術后需盡快回復經口進食，降低感染風險及術后并發癥發生率[2]。我院以快速康復理念為指導，開展以患者為中心，護理團隊為主導，多學科合作整體推進ERAS的實施。 本研究通過檢索快速康復理念下消化道手術患者營養篩查與干預的最佳證據并應用于臨床實踐，促進患者康復，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本次證據應用的臨床情景為我院的2個普外科病區。項目實施前，實施場所中患者入院后無營養篩查；護士有關營養篩查知識缺失，有關營養支持知識薄弱；向患者提供營養不良與營養指導相關教育與信息不足，覆蓋面小。證據應用前后納入擬行消化道手術的所有成年患者與所在病區所有護士?；颊呒{入標準為：(1)年齡≥18周歲。(2)門診入院患者。(3)擬行消化道手術者。護士納入標準為：調查期間在實施場所工作的在職護士。

1.2方法 本研究遵循澳大利亞(Joanna Briggs Institute，JBI)最佳證據臨床應用程序，于2016年9月-2018年1月，使用JBI在線工具“臨床證據實踐應用系統(Practice application of clinical evidence system， PACES)”，以及“臨床轉化系統(Getting research into practice， GRiP)”，分證據應用前基線審查、證據臨床應用及證據應用后審查3個階段。本研究在證據應用后審查階段增加了第二次審查，以檢驗證據應用效果的持續性。

1.2.1證據應用前基線審查

1.2.1.1構建多學科團隊 團隊成員涉及護理部、普外科、營養科及網絡中心4個部門，共12人。其中項目負責人1名，負責項目設計、實施與評價；護理管理者1名，提供領導力與授權；營養科醫生1名，給予營養培訓；網絡工程師1名，負責網絡平臺實現；2個病區護士長及骨干各1名，協助項目實施與資料收集；2個病區主任醫生及負責醫生各1名，協助項目實施。

1.2.1.2界定循證問題與研究目的 提出初步研究問題為對擇期消化道手術患者進行營養篩查與干預的最佳證據是什么？最佳實施方案是什么？如何評價有效性？根據PIPOST原則界定循證問題及檢索策略，P(Population)：對象，即外科消化道擇期手術患者；I(Intervention)：干預，即以JBI最佳實踐為主要內容的循證實踐方案；P(Participant)：參與者，即護士、醫生、營養師、網絡工程師；O(outcome)：結局指標，即審查指標依從率、術前營養支持時間、術后禁食時間；S(setting)：臨床場景，即我院2個普外科病區；T(type)：文獻類型，即檢索臨床實踐指南、系統評價、證據總結。

具體目標為使用營養風險篩查量表開展營養風險篩查；提高關于營養篩查和營養干預的循證標準的依從性；提高護士對外科患者營養不良相關知識水平；提高患者及其照護者營養不良相關知識水平。

1.2.1.3獲取證據 檢索NICE、SIGN、RNAO等指南網，Cochrane、JBI等系統評價數據庫以及復旦護理循證數據庫，共檢索出文獻30篇，其中JBI數據庫中24篇，復旦護理循證數據庫6篇，排除與主題不相符文獻28篇，最終獲得JBI在線臨床治療及護理證據網絡(Clinical online network of evidence for care and therapeutics，JBI CONECT+)數據庫關于消化道手術患者營養篩查及干預的2篇證據總結[3-4]，選擇其中3條相關證據，匯總如下：(1)現存許多有效的工具適用于住院患者營養不良的篩查，臨床應選擇相應工具進行篩查(2級證據，B級推薦)。(2)嚴重營養風險的消化道手術應接受術前7～14 d的營養支持(4級證據，B級推薦)。(3)所有消化道手術患者術后24小時內可進食正常食物或腸內喂養(口服營養補充或管飼)(1級證據，B級推薦)。

1.2.1.4基于證據制定審查指標 由項目小組根據JBI的FAME結構從可行性、適宜性、臨床意義和有效性4方面對證據進行評價，并轉化為審查指標共6條，分別為：指標1：使用一份經過驗證的篩查工具識別營養風險患者。指標2：患者及其照護者接受有關營養不良的教育。指標3：護士接受過有關手術患者營養風險篩查的教育與信息。指標4：護士接受過有關外科患者營養支持的教育與信息。指標5：對消化道手術術前存在嚴重營養風險的患者進行7～14 d的術前營養支持。指標6：消化道術后患者在24 h內進行口服或腸內喂養。

1.2.1.5確定審查指標數據收集方法 根據每一條審查指標的測量對象，選擇方便、可行的數據收集方法。(1)問卷調查法：采用問卷調查法收集審查上述指標2、3、4條，了解患者及護士相關知識水平。(2)病史查閱法：通過查閱病史收集上述審查指標1、5、6條。

1.2.1.6基線審查 基線審查時間為2016年9月27日-10月17日，納入該時段復旦大學附屬中山醫院2個普外科病區的38名護士及62例擬行消化道手術患者，按照上述資料收集方法收集資料，并將審查結果輸入JBI-PACES系統。

1.2.2證據臨床應用 2016年10月18日-2017年1月1日，根據JBI臨床轉化系統將證據逐步融入臨床，分為以下步驟：(1)根據基線審查結果了解現狀。(2)分析各審查指標依從率低的原因與障礙因素。(3)尋求可獲取的資源。(4)將證據融入實踐變革。

主要障礙因素有：(1)臨床尚未使用營養篩查工具。(2)護士缺乏營養風險篩查與營養支持相關知識，護士人數眾多。(3)患者及其家屬不了解或不感興趣營養不良內容，患者及家屬人數眾多，覆蓋面不足。(4)術前營養支持配合度較低，患者入院至開刀時間短。(5)患者病情多變，實際情況不允許術后24 h內經口進食。根據障礙因素制定相應策略及相應資源如下。

1.2.2.1選擇合適篩查工具，構建信息化平臺 基于證據選擇由歐洲腸內腸外營養學會(ESPEN)推薦的營養篩查量表NRS-2002[5]，該量表被證明適用于99%以上的中國住院患者[5]，同時也被我國衛生行業標準推薦[7]。將該量表電子化，嵌入護理信息系統與醫院信息系統，構建信息化平臺。在護理信息系統中包括三部分，分別為“NRS-2002營養風險篩查表”用于患者篩查；“NRS-2002營養風險篩查審核表”用于質量控制；“NRS-2002營養風險篩查匯總表”用于單病人查詢。醫院信息系統包括兩部分，分別為“營養高風險患者提示”用于提醒醫生關注患者營養風險狀態；“營養高風險患者查詢”用于查詢全病區患者營養風險情況。

1.2.2.2制定規范流程，培訓護士 制定《NRS-2002營養風險篩查量表評估細則》，統一篩查時點、篩查頻率；制定《營養篩查-提醒-處置流程》為臨床護士提供依據。開展同質化培訓，針對量表中需要護士根據患者實際情況評判的條目進行強化培訓，給予詳細計算法則與參考。開展由護理部—病區—護士的層級培訓，并下發紙質資料與電子資料，保證人人學習，人人掌握。

1.2.2.3多途徑患者及照顧者健康教育 病區放置術后營養、口服營養補充制劑等營養相關內容展板；制作營養宣傳單頁供有需求的患者取閱，內容包括營養不良、體重監測、腸內腸外營養、住院膳食詳解、口服營養補充制劑介紹及日常監測等內容；開發微信平臺，將紙質材料電子化，患者掃描二維碼即可獲得營養相關教育與信息；舉辦患教會，由臨床醫生、護士、營養師組成營養健康教育小組，每周面向患者及家屬展開營養相關健康教育。

1.2.2.4跨學科團隊術前術后營養干預 與有意愿的醫生合作，制定營養方式判斷流程、營養篩查與營養支持流程；與有意愿的醫生合作，在無禁忌癥的情況下，盡早開放飲食。營養高風險患者篩查結果聯動醫生工作站，提醒醫生關注患者營養風險狀態；規范口服營養補充制劑使用流程，即營養篩查、知情同意與醫囑下達。

1.2.3證據應用后再審查 經過證據應用、系統變革、行為維持，于2017年2月1-15日，納入該時間段內病區的所有護士與擬行消化道手術的患者，包含護士38名，患者35例，使用同樣的工具，以同樣的方法收集資料，審查結果輸入JBI-PACES系統。為檢驗證據應用后系統變革效果的持續性，于2017年11月2-17日進行證據應用后第二次審查，包含護士40名，患者51例。

1.3評價方法 使用審查指標評價臨床現狀，符合審查指標記為“是(Y)”，不符合記為“否(N)”，不適用記為“不適用(NA)”，計算每條審查指標的依從率；使用時間評價術前營養支持時間與術后禁食時間。

1.4統計學方法 所有數據輸入SPSS 22.0軟件，采用頻數、例數、均數、標準差等對資料進行描述性分析，運用χ2檢驗與單因素方差分析比較證據應用前后的差異，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1證據應用前后審查指標依從率 見表1。

表1 證據應用前后審查指標依從率

注：指標5的N為術前營養篩查為高風險患者的例數，指標6的N為實際完成手術的患者例數。

2.2證據應用前后營養支持情況比較 見表2。

表2 證據應用前后營養支持情況比較

3 討論

3.1最佳證據應用推動臨床改革 最佳證據的應用是通過基線審查發現最佳證據與臨床實踐的差距，分析主要障礙因素，進一步制定對策，逐步將證據應用于臨床的過程，達到臨床變革的目的。在此過程中，依據證據完善相關護理制度及流程，通過培訓提高護士知識水平，改變護士行為，保障證據應用效果的延續性。結果顯示證據應用后營養篩查率、護士知識知曉率、患者及其家屬知識知曉率顯著提高(P<0.001)。且證據應用后第2次審查結果顯示審查指標1～4的依從率仍為100%，表明當最佳證據植入臨床系統中能夠實現改善效果的持續穩定，也表明JBI“證據的臨床應用”模式為臨床護理改革提供了科學循證的管理思路，優于傳統護理質量管理方法，能夠有效促進臨床變革，為護理實踐提供循證依據[8]。

3.2信息化手段助力最佳證據應用 營養的信息化管理是最佳證據能夠持續應用于臨床的關鍵。將營養篩查量表的電子化，嵌入護理信息系統，利用計算機后臺抓取年齡、身高、體重等基本資料，自動計算體重丟失百分比，邏輯判斷各維度得分。借助信息系統，最大程度地減少人為計算誤差，縮短評估時間，后臺自動計算總分劃分風險等級，聯動護理措施為臨床護士提供參考，有利于護士簡單、快速地進行臨床評估與判斷[9]。篩查完成后，醫生、護士可通過各自操作平臺查看患者詳細信息，實現不同平臺的數據互通、共享，有利于醫護溝通合作。所有患者數據后臺存儲，可隨時查閱，可以依據需求分析不同患者的營養狀態，提高數據利用率。

3.3多學科合作是最佳證據應用的難點 組建多學科團隊是最佳證據應用的重要步驟，各學科分工合作是最佳證據應用的關鍵與難點。本項目團隊成員涉及多部門、多學科，與網絡工程師合作，構建營養信息化管理平臺；與臨床醫生、營養師合作開展營養干預。審查指標5、6聚焦術前營養支持與術后早期進食，與患者實際情況及醫生的臨床判斷關系密切，需醫生下達醫囑后才能落實，同時患者入院至手術時間較短，亦難以達到至少一周的術前營養支持。證據應用后第1次審查，指標5、6依從率有所提升，術前營養支持時間與術后禁食時間雖均有所改善，但差異亦無統計學意義?？紤]臨床實際情況，本項目從有意愿的醫生著手逐步開展，因此患者覆蓋面較小，導致證據應用后結果有待進一步提高。證據應用后第2次審查，指標5、6依從率下降與項目負責人撤離臨床場景，而證據尚未與臨床系統較好融合有關。證據應用后第2次審查中僅1名擬行消化道手術患者的營養風險為高危，且該名患者最終未手術，故無法計算術前營養支持時間進行比較。

綜上所述，最佳證據應用項目能夠彌合證據與臨床場景間的鴻溝。通過證據應用的方法和步驟，逐步將最佳證據整合、植入臨床系統，借助信息化手段助力質量持續改進。多學科合作是證據應用中的關鍵與挑戰，加強多學科聯合是該項目未來改進的方向。