基于渥太華研究應用模式的妊娠期糖尿病臨床護理實踐指南應用方案的構建

周英鳳 鐘婕 李麗 章孟星 潘秀紅 趙杏珍 郭娜菲

(1.復旦大學護理學院 復旦大學JBI循證護理合作中心,上海 200032；2.復旦大學附屬婦產科醫院，上海 200000；3.復旦大學附屬浦東醫院，上海 200032；4.上海市嘉定區婦幼保健院，上海 200005;5.上海市第一婦嬰保健院，上海 200000)

妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期首次發生的糖代謝異常，作為最常見的孕期并發癥，正在形成全球流行的趨勢。多項研究均指出，孕期血糖控制不佳會顯著增加母兒的風險[1-2]，來自Cochrane圖書館的多篇系統評價結果表明，不論對已診斷為妊娠期糖尿病的孕婦，還是對血糖輕度升高的孕婦，良好的血糖管理均能降低圍生期不良結局的發生率[3-4]。因此，近年來，包括國際組織在內的各個國家均制定了基于證據的臨床實踐指南，以促進妊娠期糖尿病孕期血糖的規范化管理[5-6]。在中國，中華醫學會婦產科學分會產科學組于2014年發布了《妊娠合并糖尿病診治指南》的專家共識[7]，但在護理領域內，尚缺乏基于證據的妊娠期糖尿病臨床護理實踐指南。在此背景下，本研究團隊依托復旦大學循證護理中心2016年10月-2017年12月，以ADAPTE指南整合方法作為方法學指導，通過系統檢索和評價與妊娠期糖尿病相關的臨床實踐指南和系統評價，遴選與妊娠期糖尿病護理相關的最佳證據，構建了“妊娠期糖尿病臨床護理實踐指南”[8]。為了推動該指南的臨床應用，促進妊娠期糖尿病規范化的護理管理，本研究以渥太華研究應用模式為指導[9]，在障礙因素分析的基礎上，構建具有臨床適用性和可操作性的實踐方案，為推動指南應用于臨床實踐提供了干預策略。

1 研究方法

1.1指導性方法 本研究以渥太華研究應用模式(Ottawa model of research use)作為指導性理論框架[9]，該模式由加拿大渥太華大學Jo Logan和Ian D. Graham等人所構建，旨在促進研究應用于實踐。該模式將研究應用分為評估、監控、評價三個階段，其中評估階段是指將研究應用于實踐之前，從證據、潛在采納者和實踐環境三個方面評估證據應用可能遇到的障礙因素。監控階段是指針對評估階段所確定的障礙因素制定促進證據應用的干預策略。因此，本研究以該模式為指導，在障礙因素評估的基礎上，構建推動指南應用的實踐方案。

1.2具體方法

1.2.1障礙因素分析方法 本研究采用焦點小組訪談的方法，通過目的抽樣，選取上海市4家醫院(復旦大學附屬婦產科醫院、復旦大學附屬浦東醫院、上海市嘉定區婦幼保健院、上海市第一婦嬰保健院)與妊娠期糖尿病管理/護理相關的47名專業人員，每家醫院納入11～12名專家，采用半結構式訪談提綱，進行了4次焦點小組訪談，采用內容分析法進行資料分析，明確推動“妊娠期糖尿病臨床護理實踐指南”實施在證據、潛在采納者、實踐環境三方面存在的障礙因素。

1.2.2指南應用方案構建方法 本研究采用專家咨詢法構建指南應用方案。首先組建指南應用方案構建小組和咨詢小組，共12位成員組成，所有人員均具有本科及以上學歷，具有與妊娠期糖尿病治療、護理或研究相關的經歷。其中，指南應用方案構建小組包括指南方法學專家2名和課題研究人員2名，負責根據前期障礙因素的分析，結合當前臨床護理實踐常規，將推薦意見轉化為切實可行的實踐形式與內容，形成指南應用方案的初稿，并根據咨詢小組的意見進行修改完善。指南應用方案咨詢小組包括產科護理管理者2名、妊娠期糖尿病?？谱o士2名、產科護理人員2名，營養師1名及產科醫生1名，遵循FAME(Feasibility可行性、Appropriateness適宜性、meaningfulness臨床意義、Effectiveness有效性)原則[10]，結合臨床情景和專業判斷，對構建小組擬定的指南應用方案提出修改建議，形成指南應用方案終稿。

2 結果

2.1指南實施的障礙因素 焦點小組訪談結果顯示，實施妊娠期糖尿病臨床護理實踐指南在證據、潛在采納者、實踐環境三個方面主要存在10大障礙因素，見表1。其中，證據(即推薦意見)方面障礙因素包括證據的可操作性差、護士缺乏變革權限、證據應用后結果不易被測量、證據應用復雜性高；潛在采納者(主要包括實踐者和患者)方面障礙因素包括護理人員信息與動機缺乏，及患者知識、信念、行為欠佳；實踐環境方面障礙因素包括缺乏護理規范和操作流程、健康教育內容簡單且形式單一、缺乏完善的?？谱o理管理團隊、未建立多學科合作機制。

2.2指南實施的應用方案 根據焦點小組訪談確定的障礙因素，指南應用方案構建小組和咨詢小組確定了相應的針對性的綜合干預策略。見表1。

表1 指南應用障礙因素分析及相應的干預策略

續表1 指南應用障礙因素分析及相應的干預策略

2.2.1證據層面根據實施指南推薦意見可能遇到的障礙因素 指南應用小組對證據進行了篩選，遵循證據可用性的原則，剔除了那些護理人員缺乏變革權限(如藥物治療等)、實施后評價結果不易被測量(如以孕婦為中心)、涉及到復雜技術(如遠程醫療平臺進行血糖監測)的證據，最終刪除了《妊娠期糖尿病臨床護理實踐指南》中29條推薦意見，納入了40條推薦意見作為本次指南應用的證據來源。然后遵循證據可操作性原則，將納入的40條推薦意見與醫院的護理實踐相結合，制定了針對護理人員的《妊娠期糖尿病護理管理最佳實踐手冊》，該手冊包括六部分：(1)實踐背景：介紹制作實踐手冊的意義、目的及適用對象。(2)證據來源：簡要概括了文獻的檢索與篩選過程及證據等級系統。(3)證據摘要：以表格的形式呈現了《妊娠期糖尿病臨床護理實踐指南》中的推薦意見及推薦強度。(4)實踐形式與內容：包括產科門診與病房兩個部分，分別包括目標人群、管理人員、管理形式、管理內容、護理常規五個部分，明確了開展臨床實踐的具體方式、人員及內容，指導臨床護理人員將證據切實地應用到臨床實踐中。(5)實踐工具及流程：為護理人員提供臨床實踐過程中需要的清晰簡便的操作流程及工具，包括血糖篩查流程、專科護士主導的妊娠期糖尿病管理流程、糖尿病孕產婦及新生兒管理流程、孕產婦低血糖處理流程及妊娠期糖尿病個體化膳食處方。(6)參考文獻：包括證據來源部分所依據的文獻。

2.2.2采納者層面針對實踐者方面的障礙因素 指南應用小組除構建了“妊娠期糖尿病護理管理最佳實踐手冊”外，還構建了旨在提高護理人員對妊娠期糖尿病管理相關知識和技能的培訓方案，內容包括小組培訓方案、針對特殊案例的護理查房和病例討論。針對GDM患者方面的障礙因素，干預策略包括：(1)指南應用小組以指南為依據，構建了“妊娠期糖尿病孕婦自我管理手冊”，內容包括知識篇、飲食篇、運動篇、血糖監測篇、胰島素治療篇、臨產指導篇、產后指導篇及記錄篇八部分。每部分根據妊娠期糖尿病患者在血糖管理過程中可能出現的問題提供了通俗易懂、圖文并茂的指導，以增加患者的疾病和自我管理知識。而其中的記錄篇，建議妊娠期糖尿病孕婦隨訪期間記錄飲食、運動及血糖監測情況，旨在提高孕婦的依從性。(2)建立體驗門診，具體指導患者血糖監測、食物種類和數量的選擇、合理運動等，提高患者疾病自我管理的技能。(3)建立微信平臺，通過微信推送GDM相關健康教育，內容包括疾病基礎知識、血糖管理、如何選擇合適的食物、低血糖指數食物、食物交換份、胰島素治療與注射、血糖測量、低血糖預防、分娩與產后指導。此外，還遴選了血糖監測、胰島素注射、運動鍛煉等內容拍攝視頻。以上內容通過微信平臺定期推送，提高患者的知識和疾病管理能力。

2.2.3實踐環境層面針對實踐環境方面的障礙因素 指南應用小組構建了“妊娠期糖尿病護理管理最佳實踐手冊”，以完善妊娠期糖尿病護理操作規范和管理流程；建立了“妊娠期糖尿病患者血糖管理檔案”，加強患者的規范化管理；對缺乏妊娠期糖尿病專科護士的醫院，制定了?？谱o士培養方案，并構建了以妊娠期糖尿病?？谱o士為主導、病區責任護士參與的專科護理團隊，激勵病區責任護士參與到妊娠期糖尿病護理管理中來；構建了多途徑(包括?？谱o士主導的營養門診一對一指導、體驗門診的小組教育)、多形式(構建了孕婦自我管理手冊線下教育、微信平臺的線上教育)的妊娠期糖尿病健康教育方案；此外，加強與醫生及營養師合作，構建了GDM?？谱o士與醫生的雙向轉診流程，對需要胰島素治療的患者，醫生將患者轉診至專科護士，由?？谱o士提供飲食、運動、血糖監測等方面的教育和指導，對血糖控制不理想的患者，專科護士將其轉診至醫生，由醫生評估是否需要胰島素治療。

3 討論

3.1渥太華研究應用模式為指南應用方案的構建提供了指導框架 自從1996年David Sackett教授及其團隊正式界定了循證醫學的定義[11]，基于證據進行臨床決策已經成為衛生保健領域的普遍共識。而臨床實踐指南作為綜合考慮基于系統評價的證據并權衡不同干預措施的利弊，形成為患者提供最佳保健服務的推薦意見[12]，被看作是縮短實踐與證據之間差距、降低臨床實踐變異性的重要工具。因此，推動臨床實踐指南被采納和應用受到了研究者、實踐者和管理者極大的關注。而推動指南成功實施的關鍵在于制定推動指南推薦意見向實踐的應用和轉化的綜合干預策略，該干預策略應具有較好的操作性、并易于在實踐中執行、且干預效果容易被測量和評價。渥太華研究應用模式為本研究構建指南應用實踐方案提供了指導性框架，引導研究者從證據、潛在采納者及實踐環境三個方面評價指南實施可能遇到的障礙因素，根據確定的障礙因素，以可操作性為原則，結合臨床情景和專業人員的判斷，制定針對性的指南應用實踐方案，為后續推動干預實施提供了具體化策略。

3.2制定綜合性的干預策略是推動指南應用的重要保障 將研究應用到實踐中是一個復雜且具有挑戰性的過程，不但與證據本身有關，且更大程度上受到證據采納者及組織環境的影響，且由于衛生服務干預的復雜性，單一的干預措施并不能有效推動研究證據轉化和應用，往往需要綜合性干預策略[13]。一項系統對現有的基于證據的持續質量改進研究進行了系統回顧，結果也表明，大部分研究均采用了多元化干預方法來推動循證實踐的開展[14]。因此，本研究充分考慮到指南實施過程的復雜性，建立了指南應用方案構建小組和咨詢小組，從證據、采納者、實踐環境等方面構建了綜合性的干預方案，該方案充分結合當前的臨床護理實踐，將推薦意見轉化為切實可行的實踐形式與內容，從系統(如妊娠期糖尿病護理管理手冊、流程、規范)、團隊(妊娠期糖尿病?？谱o士主導、責任護士參與的專科護理團隊)和個人(妊娠期糖尿病孕婦自我管理手冊、微信平臺推送健康教育資訊)3個層面構建了變革策略，為推動指南推薦意見向實踐的應用和轉化提供了依據和保障。

3.3領導力的支持是推動指南應用方案實施的重要保障 如何促進研究證據被采納、轉化及持續應用，是循證實踐探索的重點。根據Stetler研究應用模式[15]，證據應用包括認知水平、工具水平和符號水平3種類型。在認知水平上，本研究制定了通過小組培訓、?？谱o士培養等增加實踐者的知識，通過微信平臺推動健康教育資訊、體驗門診、孕婦自我管理手冊等提高患者的知識和技能；在工具水平上，本研究制定了妊娠期糖尿病護理管理實踐手冊和管理流程、建立患者血糖管理檔案等，為實踐者提供具體策略。但此外，在符號水平上，如何發揮領導力，創造積極變革的文化氛圍，改變潛在采納者的信念，是推動研究證據轉化重要的策略。既往的研究也指出，推動證據應用不但受到實踐者和患者知識的影響，其信念、態度是更重要的影響因素，且單純的教育和培訓并不能改善其行為[16-17]。而領導力作為促進團隊合作、構建積極組織文化氛圍、影響他人信念的重要動力，是推動成功循證實踐變革的重要策略。因此，獲得來自機構層面管理者的領導力支持(如醫院管理者、護理部主任)、部門層面的領導力支持(如門診和病房護士長)及團隊層面的領導力支持(如專科護士)，是推動本研究所制定的指南應用方案成功實施的重要保障。