Hoffa骨折的診斷及治療進展

馮會祥

天津市寶坻區中醫醫院骨傷科 301800

Hoffa骨折為股骨遠端單髁或雙髁后方的冠狀面骨折，屬于部分關節內骨折，最早于1869年由Friedrich Busch等首先報道了這種骨折，在1904年Hoffa等[1]對此類骨折經過詳細整理描述，后人將此類骨折稱之為Hoffa骨折。據文獻報道Hoffa骨折股骨外髁的發生率高于內髁，但是雙髁骨折發病率較低，尤其是合并伸膝裝置損傷者，其比較罕見[2]。

由于臨床上此種骨折較少見，加之特殊的解剖特點，骨折極不穩定，診斷困難，容易漏診，且并發癥多，此前的認識和治療也較模糊、不全面。近年來，隨著交通傷患者人數的增加，該骨折的發病率也呈現出明顯的上升趨勢。通常情況下，在AO分型中，Hoffa骨折可以劃分為B3型[3]。但是有研究發現，該類骨折如果治療不當，也容易出現諸多并發癥如骨關節炎、關節囊周圍粘連、膝關節不穩定、膝關節功能障礙、畸形愈合以及骨折不愈合等[4]。

1 損傷機制

Hoffa的發病機制尚不明確，可能與高能量損傷有關，由于大多數骨折塊缺乏軟組織附著，所以無法認為是交叉韌帶和關節囊的撕脫骨折。通常情況下，膝關節屈曲>90°時，應力順著軸向股骨髁后部集中，并且Hoffa骨折的發生與外翻應力沖擊和直接暴力作用有關[5-6]。從臨床研究現狀來看，與內髁骨折相比，股骨外髁骨折具有較高的發病率，其原因可能與股骨外髁在屈膝時位于最遠端，容易受到應力沖擊有關。

2 分型

2.1 AO/OTA分型 Hoffa骨折的AO/OTA分型為33-B3，其中單髁為33-B3.2，雙髁為33-B3.3，但該分型對Hoffa骨折而言又相對簡單，對治療及預后沒有指導意義[7]。

2.2 Letenneur分型 以骨折線的位置和走向作為基本依據將Hoffa骨折劃分為三種類型：Ⅰ型：骨折線與股骨后側皮質保持平行，且累及整個后髁的垂直骨折；Ⅱ型：骨折線平行于髁基底部，由前向后再分為三個亞型，即Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc；Ⅲ型：股骨后髁斜行骨折。見圖1①。

當前大部分學者認為，在評估傷情和選擇治療方法方面，該分型具有較高的價值，其中Ⅰ型和Ⅱ型往往合并側副韌帶或十字韌帶的損傷，尤其是在雙髁骨折中，具有較高的發病率。而在Ⅲ型骨折患者中，其骨折線往往附著于十字韌帶前側，通常無其他損傷。Ⅰ、Ⅲ型骨折為部分關節內骨折，骨折塊上附著有少量軟組織，保留了一定的血供，骨折愈合概率大而骨壞死概率小。在Ⅱ型骨折患者中，有少數為完全關節內骨折，游離骨塊，沒有附著軟組織，比如Ⅱc型，骨折線與后方越近，血供條件越差，越容易出現骨折壞死或不愈合。

2.3 CT分型 李衛華等[8]提出的最新CT分型描述如下：在股骨矢狀位CT最大截面上，畫平行的兩條分界線，一條與股骨干后側皮質平行，一條連接股骨遠端骨皮質中點，這兩條線由前至后將股骨髁分為a、b、c 3區(圖1②a、②b)。骨折分型以涉及股骨髁關節面(最大矢狀面)的骨折線劃分，涉及股骨髁關節面的骨折線是幾條定為幾型。1條骨折線將股骨髁關節面分為兩個部分，也就是Ⅰ型，2條骨折線將其分為三個部分，也就是Ⅱ型，而3條及以上骨折線則可以將其分為多個或四個部位，也就是Ⅲ型，如圖1③所示。

3 診斷

Hoffa骨折多為高能量損傷，常發生于交通事故及墜落傷。往往伴有膝關節周圍的復合傷。Koné等報道了1例內側髁骨折，系由膝內翻而導致的，認為骨折的發生與膝關節受傷姿勢有關，并不是高能量損傷。單純X線診斷困難，往往需要CT檢查明確診斷。膝關節在>90°屈曲、內收內旋時，可導致內側Hoffa骨折。Nork SE等報道202例股骨遠端骨折中發現存在Hoffa骨折77例(38.1%)，其中59例(76.6%)為單髁，50例(85%)累及外髁，在股骨髁間骨折患者中，約41%合并Hoffa骨折。在涉及關節的C型粉碎骨折中，約68.5%存在Hoffa骨折，而達30%的Hoffa骨折在X線片上漏診。如果考慮患者伴有嚴重關節面損傷，以明確骨折部位及損傷情況，CT及MRI檢查是非常必要的。Nork SE等對102例股骨髁上、髁間骨折患者應用CT掃描，有47%被診斷為冠狀面骨折，100例未進行CT掃描，診出率只有29%。

圖1 Hoffa骨折分型

①：Letenneur等股骨外側髁冠狀面骨折分類標準示意圖；②a：股骨遠端內側面畫線；②b：股骨遠端外側面畫線；③a：Ⅰ型骨折示意圖；③b：Ⅱ型骨折示意圖；③c：Ⅲ型骨折示意圖

4 治療

4.1 治療原則 Hoffa骨折屬部分關節內不穩定骨折，應按照骨折治療的AO原則，即解剖復位，堅強固定，微創操作，早期功能鍛煉嚴格執行。精確的解剖復位不僅可以使脛骨關節和髕骨下肢機械軸線恢復，還能促進早期功能鍛煉。

4.2 保守治療 無移位且無合并傷的Hoffa骨折(CT及MRI證實)可采用保守治療。Mak W報道無移位的Hoffa 骨折經過保護性負重的保守治療成功治愈。但是保守治療所帶來的骨折再移位的問題日趨得到重視，Lee SY等在文獻中報道，Hoffa骨折采用石膏固定治療，不僅容易出現諸多并發癥如繼發性骨關節炎、關節攣縮、畸形愈合以及骨折不愈合等，還會使骨折塊出現缺血性壞死的風險增加。所以不管是否存在移位，大部分學者認為在治療Hoffa骨折時，應該首選切開復位內固定術。通常情況下，在進行骨折解剖復位時，對軟組織進行全面修復，可以避免出現膝關節僵直、創傷性關節炎以及軸線對位不良等并發癥，使發生畸形愈合或骨折不愈合的概率降低。

4.3 手術治療

4.3.1 手術入路。當前尚無統一手術入路，大部分醫師會將患者的合并傷和骨折類型作為基本依據，選擇合適的手術入路。

4.3.1.1 膝關節前內側或外側入路：單側Hoffa骨折可以選擇這一入路方式，即從骨外側肌或內側肌和股直肌之間進入，將關節囊和髕骨支持帶切開，朝一側將髕骨牽開，使骨折塊和髕骨關節充分顯露出來。有學者認為，選擇前內側入路，能夠使骨折塊充分暴露出來，術中方便由前向后擰入螺釘。有報道認為，對于單側外髁骨折，可以采用外側直切口，通過Gendy’S截骨，朝近端翻轉脛骨結節和髂脛束，能夠使股骨外髁完整暴露[9]。Sharat等在文獻報道中，運用改良的Swahbuckler入路方法，從股骨遠端外側入路，對股外側肌和髕韌帶進行切開，能夠使股骨遠端充分暴露，對治療雙髁骨折具有較好的效果，并且這種入路方法能夠縮短手術時間，降低并發癥發生率。

4.3.1.2 后內側和后外側入路：這種入路文獻報道較少，但是也具有一定的優點。在后外側入路術中，通過股二頭肌和髂脛束，能夠使骨折端充分暴露。馬獻忠等應用后路內固定治療Letenneur Ⅰ型Hoffa骨折取得了較為理想的治療效果。時宏富等認為相對骨折塊較小的Hoffa骨折(Letenneur Ⅲ型)，選擇前外側和前內側入路不能使骨折塊充分暴露出來，固定難度較大，而后外側或后內側入路則比較容易，并且能夠在直視的情況下，在股骨髁上牢牢固定骨折塊。因為膝關節后側有坐骨神經和腘血管，后側入路容易損傷這些結構。

4.3.1.3 聯合手術入路：對于雙髁骨折且合并復雜傷時，則需要行內外側入路，術中要將關節囊和髕骨支持帶切斷，使關節內結構和雙髁完全顯露出來。calmet等報道給予Hoffa骨折患者后路聯合伸膝裝置治療，其治療效果比較滿意。

4.3.2 內固定的選擇

4.3.2.1 螺釘：目前螺釘固定治療Hoffa骨折被廣泛使用。大多數學者均選用松質骨螺釘及空心拉力螺釘，因其選材方便、物美價廉、固定可靠、經濟實惠，而廣泛應用于臨床。逸弘等認為螺釘固定可以縮短手術時間，減少手術步驟，是良好的固定方法。何建新等認為膝關節活動時剪切應力較大，可吸收螺釘強度不強，存在斷釘風險，從而使骨折端再次移位，最終導致手術失敗，故不建議在Hoffa骨折時采用可吸收螺釘固定。Jairt GJ等發現與由前向后固定相比，由后向前對骨折塊進行固定，可以獲得較好的穩定效果，但是普通螺釘由后向前固定需要從關節面穿過，并且需要在關節面下埋入釘帽，造成關節面損傷。徐毅等仍選用膝關節前方入路，由前向后植入螺釘，但其螺釘自髁間窩擰向后方，結合側方空心釘固定，可避免通過關節面，為治療帶來了新的思路。近年來國內外學者采用Acutrak空心無頭加壓螺釘進行固定，優良率為88.2%。J.J.H.T Chang等將Acutrak螺釘應用于骨質疏松性Hoffa骨折，取得優良的臨床效果。Donna L等證實Acutrak螺釘比其他螺釘有更佳的生物力學表現。“在循環模擬壓力實驗中，相比較Herbert螺釘和AO螺釘而言，Acutrak螺釘的骨折表面壓力較好，并且在所有實驗中，與Herbert螺釘和AO螺釘相比，Acutrak螺釘的力學特性較強”。

4.3.2.2 螺釘聯合鋼板：有學者認為若單純使用螺釘對骨折端進行固定，當膝關節處于屈曲位時，脛骨平臺對股骨后髁的剪切應力若不能有效拮抗，就容易使骨折塊向后方移位，從而導致內固定失效。馬獻忠等應用后路空心加壓螺釘與抗滑動鋼板內固定相結合對Letenneur I型Hoffa骨折患者進行治療，其療效較好。陳士秀[7]使用從前向后的空心加壓螺釘結合側方鎖定鋼板治療Hoffa骨折，既彌補了由前向后植入螺釘的不足，還能提供有力的支撐，避免剪切力作用使骨折塊出現上下移位。

4.3.3 關節鏡的應用。目前關節鏡技術日臻成熟，且應用愈來愈廣泛[10]。利用膝關節鏡技術治療Hoffa骨折，一方面能夠在直視下對膝關節內的結構進行動態觀察，全面了解骨折移位和軟骨損傷情況，另一方面又可以使手術達到微創化。可避免因切開所造成的關節損傷，有助于術后關節功能的及時康復[11]。Akan K等采用關節鏡輔助治療股骨內側髁伴同側股骨干、脛腓骨骨折患者，在關節鏡的直視下，給予患者股骨髓內釘內固定術，可以獲得較好的療效[12]。但需要注意的是，應用關節鏡也具有一定的缺點，如體液外滲風險、醫生操作經驗豐富等，尤其是需要特殊設備，限制了基層醫院應用。但是隨著醫學技術的不斷發展，臨床上將會逐漸普及關節鏡輔助治療Hoffa骨折。