推動證據向臨床轉化(三)研究的選題和問題構建

朱政 胡雁 周英鳳 顧鶯 邢唯杰 陳瑜 張曉菊

(1.復旦大學護理學院 復旦大學JBI循證護理合作中心 上海市循證護理中心,上海 200032；2.復旦大學附屬兒科醫院，上海 201102；3.復旦大學附屬腫瘤醫院，上海 200032)

循證實踐是對公開報道的研究結果進行組織、整理、評價、整合、分類、遴選和有效的利用，以解決臨床實踐中的問題為最終目的的科學程序[1]。研究結果轉化為臨床實踐平均需要17年[2]，因此，目前有越來越多的研究聚焦于縮小研究與實踐之間的差距。這種趨勢也推動了證據實施向實施科學的快速發展，即采用科學的方法，將研究結果和其他循證實踐系統地納入臨床實踐中，從而提高衛生服務的質量和有效性。[3]選題和問題構建是開展證據臨床轉化研究的第一步[4]。如何選擇一個有價值的證據臨床轉化問題？什么樣的問題是屬于證據臨床轉化的范疇？如何將臨床問題轉化為證據實施問題？是研究者和臨床實踐者經常會提出的疑問。本文將詳細介紹證據臨床轉化研究的選題和結構化問題構建的方法。

1 證據臨床轉化選題的思考路徑

證據臨床轉化選題的思考路徑可以分為4個步驟。 見圖1。

1.1第1步 鼓勵研究者根據臨床具體情境確定證據實施的“興趣點”此時的“興趣點”可以是初步的實踐構想，證據轉化措施也可以是較為模糊和籠統的策略。

圖1 證據實施選題的思考路徑

1.2第2步 初步檢索系統評價數據庫或指南網站(例如英國國家衛生與臨床優化研究所NICE、美國指南網NGC、復旦大學循證護理數據庫等)，確認是否有可用的證據支持選題，如果沒有證據支持，建議回到第一步重新確定證據臨床轉化的選題。

1.3第3步 當確定有證據支持的選題時，應考慮實施措施是否被證明有效力(Efficacy)，即在理想情況下干預措施是否有效。若所有實施措施在既往的研究中，在嚴格控制和理想隨機化的條件下開展時(例如臨床藥物試驗)，仍不能改善對應的臨床結局時，應考慮放棄進行證據臨床轉化，思考應用此證據的價值，重新進行選題。若沒有研究聚焦于療效的評價，則應開展隨機對照試驗，進一步驗證干預措施的療效。

1.4第4步 當確定實施措施是有效力時，應考慮實施措施是否在“真實世界研究”中依然有效，即干預措施是否有效果(Effectiveness)。真實世界研究是指患者全免費的前瞻性隨機對照研究以外的所有研究，即與隨機對照試驗相對，真實世界研究更貼近臨床實踐的具體情景，其結果更能反應實施策略的真實效果。若所有實施措施在真實世界研究中顯示對所有結局指標均無作用，則應考慮選題的價值，重新進行選題。若既往沒有研究聚焦于驗證實施措施在真實世界中的有效性，或部分結局指標顯示無效，則可以開展驗證證據效力和效果的混合型研究。若已有相關研究驗證了實施策略在真實世界的有效性，則可以開展證據臨床轉化研究。

2 證據臨床轉化問題的構建

2.1提出結構化的證據臨床轉化問題 開展證據臨床轉化的關鍵是將臨床問題轉化為結構化的證據轉化問題，結構化的證據臨床轉化問題與證據檢索、設定證據納入排除標準等都有著直接關聯，錯誤的結構化問題會導致證據檢索的遺漏，證據臨床轉化的策略和實施內容不清晰等一系列問題[1]。目前最經典的循證問題構建的方法是PICO模型，其廣泛應用于醫學、護理學和公共衛生領域中[5]，使研究者能夠通過構建一個結構化、簡明和準確的循證問題，快速指導系統評價的開展。對于證據實施而言，諸多關鍵要素，例如實踐者、證據臨床轉化場所和證據的種類，并不能在PICO模型中體現。復旦大學循證護理中心提出的PIPOST模型較好得闡述了證據臨床轉化中的關鍵要素，PIPOST也被國內學者廣泛地運用在研究之中[6-7]。下面將圍繞PIPOST模型闡述證據臨床轉化問題的構成要素。

2.2證據臨床轉化問題的構成要素 證據臨床轉化研究采用PIPOST模型構建證據實施問題：第一個P(Population)為證據臨床轉化的目標人群；I(Intervention)為干預措施；第二個P(Professional)為證據臨床轉化的實施者；O(Outcome)為結局；S(Setting)為證據臨床轉化場所；T(Type of evidence)為證據資源的種類。

2.2.1P-證據臨床轉化的目標人群 證據臨床轉化的目標人群可以是患者，也可以是衛生系統中的專業人員，這取決于證據的目標對象。例如在“病房中的醫生和護士可以采取哪些措施降低癌癥化療患者口腔黏膜炎的發生”這一臨床問題中，證據臨床轉化的目標人群為“癌癥化療患者”；“什么措施可以提高ICU護士交班內容的準確性和速度”這一問題中，目標人群為“ICU護士”。

2.2.2I-干預措施 證據臨床轉化研究中的干預措施通常是復雜干預，涉及多種干預方法的整合。研究者通過選題時的預檢索，可以初步明確證據臨床轉化策略中可以包含的部分內容，這些內容需要在結構化的證據實施問題中羅列。例如“如何對胃腸道手術患者術前管理減少住院時間”這一臨床問題中，經過初步文獻查閱，確定干預措施為“術前腸道準備相關的措施：包括不行常規灌腸清洗，術前6 h禁食，2 h禁水，2 h靜脈輸注10%葡萄糖200 mL等”。

2.2.3P-證據臨床轉化的實施者 證據臨床轉化的實施者通常是衛生系統中的專業人員，常常應聯合多學科的專業人員，可包括護士、醫生、麻醉師、營養師、康復師、社工等。明確證據臨床轉化的實施者能夠幫助研究者明確參與證據臨床轉化的主體和其他利益相關者，以組建跨學科團隊，克服證據臨床轉化過程中由于職責和分工不同所帶來的障礙。

2.2.4O-結局 證據臨床轉化的結局是多樣化的，主要需要描述以下3類結局指標：(1)系統結局：衛生系統中因引入新證據后造成的改變。例如流程和規范的改變、新增患者健康教育材料、修改護士培訓項目的內容等。(2)實踐者結局：實踐者自身因證據引入而對其相關知識和行為形成的改變。例如，證據引入前后護士對證據的知曉率、接受度和執行率等。(3)患者結局指標：患者因新證據引入產生的直接和間接結局的改變，其中直接結局指標是與干預措施最相關的主要結局指標，例如“癌癥疼痛管理”的直接結局指標是患者疼痛。除了直接的主要結局指標外，也可以增加次要的間接結局指標，例如患者生活質量、滿意度等。

2.2.5S-證據臨床轉化場所 證據臨床轉化研究強調臨床情景性，不同的證據臨床轉化場所其所使用的策略、所遇到的障礙和促進因素都不相同。因此在問題構建的階段需要明確證據臨床轉化的場所。例如，“某三甲醫院普外科病房”。

2.2.6T-證據資源的類型 證據是指經過研究及臨床應用后，證明可以推動臨床結局向積極方面改變的措施和方法。證據具有等級性、多元性、情景相關性和動態變化性，所以在證據臨床轉化研究中應選擇位于證據金字塔頂端的證據資源，例如指南、證據總結和系統評價。只有在指南、證據總結和系統評價中沒有找到相關的證據后，才考慮納入原始研究，不輕易將低質量的原始研究結論納入到證據臨床轉化研究中。

2.3舉例

2.3.1臨床問題 在某三甲醫院PICC門診，專科護士采用什么PICC導管固定可以減少導管連接處的移動，并預防導管脫落，但不影響對穿刺部位的評估、血液循環和藥物的輸注。

2.3.2將臨床問題轉化為結構化的PIPOST證據實施問題 P(Population): PICC置管患者。I(Intervention):PICC導管固定相關證據，包括：PICC導管固定裝置的選擇，輔料的選擇、穿刺部位的保護等。P(Professional):PICC?？谱o士；O(Outcome):(1)系統結局：PICC置管和固定流程的改變、輔料及其他耗材的變更等。(2)護士結局：審查指標執行率的改變、PICC固定相關知識的改變等。(3)患者結局：導管脫落率、患者滿意度等。S(Setting):某三甲醫院PICC門診。T(Type of evidence):指南和證據總結。

3 討論

3.1選題的實用性 開展證據臨床轉化的目的是將現有最佳證據系統地納入到臨床實踐中，改變目前的臨床實踐內容。其目的有別于一般以驗證干預措施效力和效果為最終目標的干預性研究。證據臨床轉化中所使用的干預措施是已通過研究驗證有效的措施。所以，證據臨床轉化在選題中應更側重于實用性，選題應來源于應用場景中的臨床需求，以解決臨床實踐中存在的關鍵問題。在選題的過程中思考研究者所在臨床情境中存在哪些實踐問題？這些問題中，什么是迫切需要解決的實踐問題？

3.2選題的創新性 雖然證據臨床轉化是應用已證明有效力的干預措施，但作為研究仍然應考慮研究的創新性。證據實施通常使用復雜干預作為干預措施，這類干預廣泛應用于護理學、心理學和公共衛生領域。復雜干預不同于單一藥物干預，通常由多種干預措施組合，或是由單一干預措施構成，但其影響因素較多。復雜干預是真實世界中最常見的干預方式[8]。在真實世界中、患者群體、干預強度和頻率、措施的協同效應、治療方式等因素都是臨床隨機對照試驗中不可能完全涵蓋的[9]。因此驗證某種干預措施的外部真實性(即研究結論的外推性)和有效性，亦可作為研究的創新性。在選題的過程中需要思考是否國內外已發表基于相同人群、相同干預措施的證據實施？如果存在人群和干預措施相似的研究，研究者所在的應用情景是否有其特殊性？

3.3證據可用性 證據是指經過研究及臨床應用后，證明可信、有效、能夠有力地促進醫療或護理結局向積極方向改變的措施、方法[10]。有可用的證據是開展證據研究中最基本條件。為了能夠更好的改善臨床結局，提高患者的生活質量，研究者應關注臨床證據的可用性，即證據是否具有文化適宜性、是否具備向臨床轉化的人力、物力、財力條件，或可調動促進證據轉化的人力、物力、財力條件。故選擇高質量且貼合具體臨床情景的證據。

綜上所述，證據臨床轉化研究的選題和問題構建是開展循證實踐的第一步，也是確定納入排除標準，構建系統性文獻檢索策略的基礎。證據臨床轉化研究的選題流程和PIPOST模型可以幫助研究者進一步梳理需要解決的主要問題和問題中包含的重要元素，為開展后續應用環節提供依據。