昭通市農村居民兩周患病衛生服務需求與利用現狀及影響因素分析

孟金良，何利平，李曉梅，吳 騻，母鳳婷

(昆明醫科大學，云南 昆明 650500)

衛生服務需求是從經濟學價值出發，在一定時期、一定價格水平下，人們愿意而且有能力消費的衛生服務量。隨著經濟的發展和疾病譜的改變，居民的衛生服務需求與利用在不斷變化。兩周就診次數和兩周就診率是反映衛生服務需求的主要指標，兩周患病就診率是反映衛生服務利用的主要指標。本研究通過了解昭通市農村居民的衛生服務需求與利用現狀，找出昭通市農村居民衛生服務需求與利用的影響因素，進而為衛生政策的制定提供科學依據。

1 資料來源與方法

1.1 調查對象與抽樣方法

1.1.1 調查對象

調查對象為在云南省昭通市居住超過6個月、年齡為15周歲及以上的農村居民。納入標準為：①自愿參與調查并知曉調查的具體內容；②無嚴重認知功能障礙，既往無癡呆病史、精神病病史者。

1.1.2 抽樣方法

采用分層隨機整群抽樣法在昭通市抽取農村居民，根據經濟狀況、地理位置等因素將昭通市的區(縣)分為好、中、差三層，每層抽取1個區(縣)；然后在每個區(縣)分別抽取1個經濟發展好的鎮和1個經濟發展差的鎮，每個鎮抽取1個行政村，每個行政村整群抽取1～2個自然村，通過入戶面對面的方式進行問卷收取。共調查了3663戶10,584人，其中魯甸縣1253戶3738人，昭陽區1248戶3535人，鹽津縣1162戶3311人。

1.2 調查內容

收集被調查者的家庭基本情況、人口學特征、兩周患病情況、兩周就診情況、兩周患病未就診原因等。

兩周就診率=調查前兩周內就診人數/調查人數×100%[1]。

兩周患病就診率=調查前兩周內就診人數/兩周患病總例數×100%[1]。

1.3 統計學方法

將收集的問卷通過Epidata 3.1錄入計算機，采用SPSS 23.0和Stata 15.0進行統計分析，對定性資料采用計數和占比描述；對兩周患病就診率利用Logistic回歸進行分析；對兩周就診次數及兩周就診率擬合零膨脹泊松模型，P<0.05為差異有統計學意義。

1.4 零膨脹泊松模型

零膨脹泊松模型[2]的基本思想是把事件數的發生看成兩個獨立的過程，第一個過程為零膨脹模型的零過程，對應零事件的是否發生，假定服從二值概率分布，擬合Logit模型。在這個過程中個體取值只可能為0或1，1代表零事件發生，0代表零事件未發生[3]，這個過程產生的零解釋了數據中存在過多零的原因。第二個過程為零膨脹模型的計數過程，對應事件數的發生，在這個過程中個體的取值可以為零或正的事件數，所以擬合泊松模型，這一過程可以解釋事件發生的次數。

2 結果

將在調查的10,584人中，15～34歲4391人(41.5%)，35～59歲4343人(40.1%)，60歲及以上的1850人(17.5%)；男女性別比為1.10∶1；民族以漢族為主(96.8%)；婚姻以在婚和未婚為主，分別占70.1%和24.2%；職業以農民為主(70.1%)；文盲和小學文化水平分別占29.8%和36.3%，見表1。

2.1 昭通市農村居民兩周患病衛生服務需求與利用現狀描述

10,584名調查對象兩周就診率為4.72%，兩周患病就診率為73.49%，不同年齡、性別、婚姻狀況、民族、職業、文化水平、人均收入的兩周就診率與兩周患病就診率，詳見表1。

表1 昭通市農村居民不同水平的兩周就診率與兩周患病就診率

2.1.2 昭通市農村居民兩周患病未就診原因描述

昭通市農村居民兩周患病未就診人群的未就診原因前三位依次為“自己治療”“經濟困難”“病情較輕”，詳見表2。

2.2 昭通市農村居民兩周患病衛生服務需求影響因素分析

在零膨脹模型的零過程，擬合二分類Logistic回歸模型，因變量為零事件是否發生，當因變量取值為1時，代表零事件發生，即未就診；當因變量取值為0時，代表就診[4]。以兩周是否就診為因變量，年齡、性別、婚姻狀況、民族、職業、文化程度、人均收入為自變量，兩周是否就診的影響因素有年齡、性別、婚姻狀況、人均收入。其中，年齡為35～59歲組、60歲及以上組的兩周就診的可能性分別是15～34歲組的2.033倍、2.646倍；女性就診的可能性是男性的2.020倍；在婚、離婚或喪偶的兩周就診可能性分別是未婚的1.869倍、2.375倍；經濟收入為1801～3720元組兩周就診可能性是0～1800元組的1.529倍。

表2 昭通市農村居民患病未就診原因構成比

通過零膨脹泊松模型統計分析，兩周就診次數的影響因素有性別、職業、人均收入。其中，女性兩周平均就診次數是男性的0.707倍；非農民兩周就診平均次數是農民的0.618倍；人均收入1801～3720元組的兩周就診平均次數是0～1800元組的0.615倍，具體結果見表3。

表3 昭通市農村居民兩周就診次數的零膨脹泊松模型參數估計

注：*P<0.05。

2.3 昭通市農村居民兩周患病衛生服務利用影響因素分析

在衛生服務利用的影響因素分析中，以兩周患病是否就診為因變量，年齡、性別、婚姻、民族、職業、文化程度、人均收入為自變量，進行二分類非條件后退法Logistic回歸，兩周患病是否就診的影響因素有性別、職業、文化程度、人均收入。女性兩周患病就診的可能性是男性的1.638倍；非農民兩周患病就診的可能性是農民的3.716倍；文化程度為文盲、小學、初中的兩周患病就診可能性分別是高中及以上的4.395、6.501、4.223倍；收入為0～1800元組、3721～6000元組的兩周患病就診可能性分別是10,000元以上組的0.522、0.415倍，具體結果見表4。

表4 昭通市農村居民兩周患病就診率的logistic回歸參數估計

注：*P<0.05

3 討論

3.1 昭通市農村居民兩周患病衛生服務需求與利用低于國家農村平均水平

本次調查的昭通市農村居民兩周患病率為6.4%，兩周就診率為4.7%，兩周患病就診率為73.49%。昭通市農村居民的兩周就診率(4.7%)低于第五次國家衛生服務調查全國農村水平(12.8%)[5]，也低于江蘇省海安縣(11.51%)[6]、河南省(11.7%)[7]、大連市(8.2%)[8]。根據研究結果，年齡是影響居民是否就診的主要影響因素，中青年的就診率低于老年人，而本研究中所調查的人群大多為中青年，占總人群的76.02%，這可能是造成本研究就診率較低的原因。昭通市農村居民兩周患病就診率(73.49%)低于國家農村兩周患病就診率(83.1%)[5]，在兩周患病未就診原因中，占比最高的兩個原因是自我治療(56.7%)和經濟困難(17.2%)。此結果與呂暉等人對中國農村居民衛生服務需求與利用現狀的調查結果一致[10]，這說明在昭通的農村地區，人們的健康意識并不完善。且所調查人群2013年的人均經濟收入為6416元，遠低于國家2013年18,310元的人均經濟收入[9]。

3.2 年齡、性別、婚姻狀況及人均收入是兩周患病衛生服務需求的影響因素

在昭通市農村居民衛生服務需求的影響因素分析中，年齡與婚姻狀況納入零過程，年齡越大的組，就診的可能性越高，這與江蘇海安縣[6]的研究一致。與未婚相比，在婚或離婚喪偶者的就診可能性更大，推測原因可能與年齡有關，未婚者大多是年輕人，在婚或離婚喪偶者大多是中老年人。性別納入零過程和計數過程，女性兩周就診可能性高于男性，這與張巍[11]等人的研究結果一致，女性的兩周平均就診次數少于男性。男性不易就診但男性就診時的疾病嚴重程度更高，原因可能是男女對待疾病的態度不同所造成，男性更容易忽視自身疾病而不及時就診，從而導致男性就醫時的疾病嚴重程度更高。經濟收入納入了零過程和計數過程，無論是就診可能性還是就診次數，收入水平中下的人群都高于收入最低的人群，但收入較高的人群與收入最低人群沒有差異，推測可能是因為收入水平較高的人群患病率低[12]，從而兩周就診可能性下降。此結果和朱雪峰[13]對新疆農村居民的衛生服務需求與利用調查結果一致。

3.3 性別、文化程度、職業及經濟收入是衛生服務利用的主要影響因素

在衛生服務利用的影響因素分析中，性別、文化程度、職業、經濟收入是衛生服務利用的主要影響因素。女性的衛生服務利用優于男性，差異可能是男女的健康意識不同所造成。文化程度高的人群對衛生服務利用的情況較差，可能是文化水平高的人群能夠選擇的治療方式更多，從而減少了去醫院就診的次數。非農民的衛生服務利用水平高于農民，此結果與楊曉光[14]等人分析結果相一致。收入高的人群衛生服務利用水平較高，此結果與李偉豪[15]對城市老年人的衛生服務利用影響因素分析結果一致。

3.4 建議

3.4.1 重視衛生人力資源的建設

據其他研究表明，云南省的每萬人口衛生人員數量遠低于全國平均水平[16]，2016年的云南省衛生技術人員、執業助理醫師、注冊護士數量分別為52/萬人、18/萬人、22/萬人[16]。而這些指標的全國平均水平分別為61/萬人、23/萬人、25/萬人。這反映出整個云南省的衛生服務人力資源不足。衛生主管部門應重視衛生人才的培養，并制定相應的政策吸引人才，留住人才，全面提升衛生人力資源的質量和數量是改善衛生服務公平性必要的措施。

3.4.2 加大地方政府衛生財政的投入

2016年，云南省政府衛生投入金額為473.34億元[17]，廣東省政府衛生投入為1,158.66億元，江蘇省為753.25億元，山東省為813.19億元[17]，這表明云南省的衛生財政投入相比東部沿海省份仍然不足，且因經濟困難未就診的人群排在未就診原因的第二順位。政府應當繼續加大衛生財政的投入，降低就醫門檻，不斷完善醫療保險制度，改善醫療單位的醫療設備，保證居民能夠及時有效的就診。

3.4.3 推動居民健康意識和就醫觀念的改革

昭通市農村居民學歷較低，小學及以下的人群占66.14%，健康意識落后，就醫觀念不足，且未就診原因中因自我醫治未就診的占了一半以上。衛生部門及機構要推動居民健康意識和就醫觀念的改變，積極開展知識講座，普及基本的醫療衛生知識，促使居民患病之后能夠及時就醫，提高農村居民的衛生服務利用水平。

3.4.4 大力發展全科醫生分級診療

昭通市素有“地無三尺平”之說，特別是農村居民去最近的醫院就診往往也要翻過幾座山，所以交通不便也影響了就診人數。應進一步落實全科醫生分級診療制度，加快家庭醫生隊伍建設，使此地居民可以更方便更及時的就醫。

由于本研究僅為橫斷面調查，只能說明某個時間點的衛生服務需求與利用現狀，但疾病的發生有著季節性的規律，所以得到的結果存在一定的局限性，不能反映全年的衛生服務需求與利用特征。其次，本調查的數據收集是建立在被調查者的回憶自報中，所以本次研究存在回憶偏倚。