山東省婦幼保健資源配置現狀與公平性分析

崔新杰，白慕天，耿興義，王可剛，馬效恩

(1.濰坊醫學院，山東 濰坊 261053；2.濟南市疾病預防控制中心，山東 濟南 250021；3.濟南市衛生健康委員會，山東 濟南 250014)

衛生資源是指在一定的社會經濟發展條件下，對投入到衛生服務中的人力、物力和財力等多種資源的總稱[1]。近年來，隨著國家“二孩政策”的全面放開，居民對婦幼保健服務的需求日益增長[2]。婦幼保健工作作為國家公共衛生服務體系的重要組成部分，分析和評價婦幼保健資源配置的公平性和有效性，對于了解婦幼保健資源配置現狀，提高婦幼保健資源利用效率，滿足廣大人民群眾日益增長的婦幼保健服務需求具有重要意義[3]。因此，本文選用山東省2012-2017年婦幼保健相關數據，運用基尼系數和泰爾指數綜合分析評價山東省婦幼保健資源配置的公平性，為山東省優化婦幼保健資源配置提供理論參考和政策建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究數據來源于《山東統計年鑒》和《山東衛生計生統計年鑒》，選取2012-2017年山東省各級婦幼保健機構的機構數、床位數、執業(助理)醫師數、注冊護士數等指標進行分析與評價。根據自然地理空間分布和經濟發展水平，將山東省劃分為三大經濟帶，分別為：東部經濟帶，包括青島、煙臺、威海、濰坊、日照和東營6個城市；中部經濟帶，包括濟南、淄博、濟寧、泰安、棗莊、萊蕪和臨沂7個城市；西部經濟帶，包括菏澤、聊城、德州和濱州4個城市[4]。

1.2 研究方法

運用基尼系數和泰爾指數分析評價山東省婦幼保健資源配置的公平性。基尼系數是經濟學領域用來衡量人群收入分配公平程度的重要指標，近年來，國內外有關學者將其引入衛生經濟學領域，用來衡量和評價衛生資源配置是否均衡，其計算公式為：

式中G為基尼系數，Wi表示第一組到第i組的婦幼保健資源指標數值占全省相應婦幼保健資源指標數值的累計百分比，i取1[5]。基尼系數取值介于0～1，越接近0，婦幼保健資源配置公平性越好；越接近1，婦幼保健資源配置越差。根據國際慣例，通常將0.4作為衛生資源分配差距的“警戒線”。一般定義為，基尼系數小于0.2表示“絕對公平”，0.2～0.3表示“比較公平”，0.3～0.4表示“相對公平”，0.4～0.5表示“比較不公平”，在0.5以上表示“高度不公平”[6]。

由于基尼系數在對公平性的描述中存在著不確定性、不全面性和不可比等缺點，而泰爾指數具有可分解性，將總體差異分解為組間差異和組內差異，可深層次分析不公平性產生的原因，故將泰爾指數作為基尼系數的補充，描述婦幼保健資源配置的公平性[7，8]。泰爾指數的計算公式為：

公式中，Pi為山東省各市人口數占人口總數的比重，Yi為山東省各市擁有的婦幼保健資源量占資源總量的比重。

運用泰爾指數將總體差異分解為

公式中，T總為總體差異，T組內為組內差異的泰爾指數，即東部、中部和西部3個地區內部婦幼保健資源配置的差異，T組間為組間差異的泰爾指數，即東部、中部和西部3個地區之間婦幼保健資源配置的差異，Pg為各地區人口數占山東省總人口數的比重，Yg為各地區婦幼保健資源總數占山東省婦幼保健資源總數的比重，Tg為各地區的泰爾指數。組內差異和組間差異對總泰爾指數的貢獻率：組內差異貢獻率=T組內/T總，組間差異貢獻率=T組間/T總，泰爾指數取值范圍為0～1，泰爾指數越接近0，說明差異越小，反之差異越大。

1.3 數據統計分析

運用Excel 2010軟件對收集的數據錄入并整理核對，計算基尼系數和泰爾指數。

2 結果

2.1 山東省婦幼保健資源配置基本概況

截至2017年底，山東省共有婦幼保健機構161家，婦幼保健機構擁有床位20,092張、執業(助理)醫師10,022人、注冊護士13,176人，較2012年分別增長1.90%、33.37%、48.10%和96.42%。總體來說，自2012年以來，各項指標均呈現逐年增長趨勢，其中婦幼保健機構數量的增幅不大，注冊護士數量的增幅較為明顯。2012-2017年山東省每萬人口婦幼保健資源擁有量中，除每萬人口擁有婦幼保健機構數呈現小幅波動外，其它3項指標總體呈遞增趨勢，見表1。

表1 2012-2017年山東省每萬人口婦幼保健衛生資源情況

2.2 基于基尼系數的山東省婦幼保健資源配置公平性分析

對全省17個地市每萬人口擁有婦幼保健資源的數量進行升序排列，并從人口分布和地理分布2個角度，根據公式分別測算山東省2012-2017年各類婦幼保健資源的基尼系數，見表2。

2012-2017年山東省婦幼保健資源配置按人口分布和按地理分布的基尼系數均低于0.3，資源配置處于最佳公平狀態。婦幼保健機構按地理配置的基尼系數優于按人口配置的基尼系數，且后者處于逐漸增長趨勢；床位配置的基尼系數在2種分布中均相對較高，但較為穩定；執業(助理)醫師和注冊護士按人口配置的基尼系數和按地理配置的基尼系數在2012-2014年均呈下降趨勢，在2015-2017年均呈上升趨勢，見表2。

表2 2012-2017年山東省每萬人口婦幼保健資源基尼系數

2.3 基于泰爾指數的山東省婦幼保健資源差異性分析

2.3.1 總泰爾指數分析

2012-2017年山東省婦幼保健資源配置的總泰爾指數為0.0033～0.0478，波動較大。其中，2012-2017年山東省婦幼保健機構總數的泰爾指數為0.0033～0.0058，相對穩定，泰爾指數最低，公平性最高；擁有護士總數的泰爾指數從0.0267上升到0.0478，呈較快增長趨勢，泰爾指數最高，公平性最低；擁有醫師總數的泰爾指數從0.0092上升到0.0300，增長速度最快，公平性逐漸降低，見表3。

表3 2012-2017年山東省婦幼保健資源配置的泰爾指數

2.3.2 山東省不同地區婦幼保健資源配置的泰爾指數分析

在不同經濟發展水平的地區，其婦幼保健資源配置的泰爾指數存在明顯差異。2012-2017年，東部地區的婦幼保健機構、床位、醫師和護士的泰爾指數均呈逐年遞增趨勢，其中，婦幼保健機構總數和護士總數的泰爾指數增幅較大；中部地區婦幼保健機構總數的泰爾指數總體呈逐年降低趨勢，婦幼保健機構擁有醫師和護士總數的泰爾指數總體呈上升趨勢，分布從2012年的0.0004和0.0087上升到2017年的0.0184和0.0281，婦幼保健機構擁有床位總數的泰爾指數在2012-2014年呈下降趨勢，最低為0.0059，在2015-2017年呈上升趨勢，最高為0.0246。西部地區婦幼保健機構總數和醫師總數的泰爾指數在波動中緩慢上升，床位和護士總數的泰爾指數在波動中緩慢下降，見表4。

表4 2012-2017年山東省東、中、西部地區婦幼保健資源配置公平性的泰爾指數

2.3.3 山東省不同地區婦幼保健資源配置差異對泰爾指數貢獻率分析

2012-2017年，山東省婦幼保健機構配置上區域內差異對總體差異的貢獻率遠高于區域間差異對總體差異的貢獻率，且在6年間維持在94.64%～98.97%的范圍內波動；婦幼保健機構床位數、醫師數和護士數的配置上，區域內差異對總體差異的貢獻率同樣遠高于區域間差異，但床位數和護士數的區域內差異對總體差異的貢獻率呈總體上升趨勢，醫師數的區域內差異對總體差異的貢獻率除2013年相對較低外，其他年份均相對穩定，保持在85%左右，見表5。

表5 2012-2017年山東省婦幼保健資源配置對總泰爾指數的貢獻率 %

3 討論

3.1 山東省婦幼健康資源總量穩步增加，但仍需進一步提升

從各項指標的變化趨勢來看，山東省2012-2017年的婦幼保健資源總量呈現出了較好的增長態勢。其中，每萬人口婦幼保健機構床位數、醫師數和護士數均高于全國平均水平，這說明，山東省婦幼健康事業發展取得了一定的成就。但是，在與國內肖燦等人對河南省婦幼保健資源配置公平性的研究結果相比[9]，仍存在一定差距，尤其是在每萬人口婦幼保健機構數方面，仍有進一步提升的空間。因此，從區域婦幼保健資源配置的公平性及合理性來說，需要在優化存量資源配置的同時，不斷擴大優質增量供給，進而實現供需平衡。

3.2 山東省婦幼保健資源按人口和地理配置的公平性較高

從總體來看，2012-2017年山東省婦幼保健資源按人口和地理配置的基尼系數均在0.3以下，山東省婦幼保健資源配置公平性較高。但是，從各項指標來看，山東省婦幼保健機構床位數按人口和地理配置的基尼系數穩定在0.25左右，相比其他指標的基尼系數較高。山東省婦幼保健機構醫師數和護士數按人口和地理配置的基尼系數在2012-2014年均呈下降趨勢，在2015-2017年均呈上升趨勢，這可能與“二孩政策”全面放開有關。據2016年全國調查數據顯示，2016年山東全省出生人口177.06萬人，出生二孩110萬人，占出生人口總數的62.56%，同比增加9.59個百分點，約占全國的13%，二孩出生率穩居全國第一[10]。隨著時間的推移，婦幼保健服務需求將更加旺盛。

3.3 區域內差異是影響山東省婦幼保健資源配置公平性的主要原因

通過對2012-2017年山東省婦幼保健資源配置的區域內和區域間對總泰爾指數的貢獻率分析發現，區域內差異貢獻率均高于區域間差異貢獻率，尤其是機構的區域內差異貢獻率均高于94%，區域間差異對機構配置不公平的影響甚小，充分說明山東省婦幼保健資源配置的不公平性主要是由區域內差異引起的，這與劉夢等的研究結果相一致[11]。這可能是由于山東省地域面積廣闊，各地市經濟發展水平參差不齊，人口的地區分布也存在差異，尚未實現統籌兼顧。

4 建議

4.1 充分發揮政府職能作用，強化各類要素資源供給

山東省各級衛生行政部門應發揮政府的主導作用，繼續將“實現人人享有基本醫療衛生服務”作為核心目標，根據國家衛生計生委提出的“省、市、縣三級單位，原則上均應當設置1所政府舉辦、標準化的婦幼健康服務機構”要求[12]，推進婦幼健康服務體系建設，強化基層醫療衛生機構的網底作用，支持婦幼保健機構標準化建設和綜合醫院、專科醫院婦產科、兒科規范化建設，并依據現有經濟發展水平、人口地理分布、婦幼健康服務需求等多種因素來保障婦幼保健資源供給，提升婦幼保健服務保障能力，切實滿足不斷提高的婦幼保健服務需求[13]。此外，在堅持婦幼健康作為公共衛生服務的公益性的同時，可通過采取合理的方式，鼓勵引導社會資本以政府和社會資本合作(PPP)模式參與婦幼保健機構建設運營。

4.2 加強人才隊伍建設，建立良性有序的人才流動機制

從對泰爾指數的分解來看，影響婦幼保健資源配置公平性的主要原因是區域內差異。這提示有關政府部門在制定區域衛生規劃時，應更多關注區域內衛生資源的優化配置，對區域內衛生資源進行縱向整合，以國家推進醫聯體建設為契機，探索組建婦幼保健專科聯盟，優化整合現有婦幼保健資源；對縣級及以下婦幼保健機構給予管理、技術和知識技能等方面的幫扶和支持，切實改善區域內婦幼保健資源配置不公平現狀[14]；注重區域內衛生人員的合理配置，通過自主招聘、內部培養等方式，加強人才隊伍建設，在編制核定、薪酬待遇、職稱評定等方面給予政策傾斜和保障。同時，放寬政策限制，鼓勵醫師開展多點執業，建立區域內良性有序的衛生人才流動機制，逐步縮小區域內差異。

4.3 強化信息化支撐，提升婦幼健康服務信息化水平

當前，我國“互聯網+醫療健康”尚處于起步階段，但發展迅速。自2015年以來，國務院辦公廳、國家衛健委等部門先后印發《關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》《關于促進和規范健康醫療大數據應用發展的指導意見》《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》等多個政策文件，鼓勵、支持和引導互聯網在醫療衛生領域中的應用和發展。因此，“互聯網+醫療健康”已經成為我國醫療衛生事業發展的新方向，其對于優化衛生資源配置、深化醫療衛生體制供給側結構改革、滿足人民群眾日益增長的多層次醫療健康服務需求等問題具有重要意義。

因此，面對山東省婦幼保健資源區域內差異大的問題，政府應強化頂層設計，統籌規劃，以需求為導向，以應用為目標，以信息化為支撐，加大財政投入，加快婦幼健康信息系統和共享平臺建設，推動婦幼健康信息系統與基本公共衛生和全民健康信息平臺對接，推動各區域間的數據互聯互通和資源共享；積極推廣遠程醫療建設，探索基于“互聯網+婦幼健康”的新型服務模式，不斷擴展遠程醫療服務范圍，推動優質醫療資源下沉，緩解偏遠地區看病難和醫療技術水平有限的問題，完善婦幼保健服務體系[15-17]。