顱腦損傷、顱底骨折遺留吞咽功能障礙法醫學鑒定1例

岳倩文 林鵬 張佳慶

【關鍵詞】： 法醫臨床學;顱腦傷;傷殘等級;吞咽困難

1 案 例

1.1 簡要案情

周某，男，50 歲，于2018年5月18日因車禍致頭部受傷。委托人委托我所對其傷殘程度進行法醫學鑒定。

1.2 病史摘要

2018年5月18日至2018年6月21日某市人民醫院住院病歷摘錄。車禍致傷頭部伴神志不清2小時。查體：神志昏迷，左側瞳孔直徑5mm，無光反射，右側瞳孔直徑3mm，光反射遲鈍，肺部呼吸音粗，刺痛左側肢體屈曲，右側肢體偏癱，右下肢巴氏征陽性。CT 檢提示：左側額顳急性硬膜下血腫，右額急性硬膜下血腫，蛛網膜下腔出血，枕骨骨折，右顳骨骨折，顱底多發骨折。急診行左額顳顱內血腫清除術+去骨瓣減壓術，術后復查右顳頂急性硬膜外血腫量多，占位效應明顯，急診行右顳頂顱內血腫清除術，5-19日凌晨，復查右側顳部及雙側頂枕部硬膜下血腫，急診行開顱血腫清除術，予6-3日行氣管切開術。出院情況：患者意識模糊，自發睜眼，不能回答問題，言語含糊，吞咽困難，飲水嗆咳，鼻飼飲食。

2018年10月9日至2018年10月27日某市人民醫院住院病歷摘錄。出院情況：鼻飼飲食，少量經口進水，神志清，四肢自主活動。

1.3 法醫學檢驗

2019年7月3日法醫學查體：輪椅推入室，神志清，查體合作，精神可。左顳頂部見一長27.3cm馬蹄形手術瘢痕;頂枕部見一長26.5cm弧形手術瘢痕;右額顳部見一長23.5cm手術瘢痕。問答切題，聲音嘶啞，音強可，鼻飼管在位，口周及口腔清潔，刺激舌根部可見吞咽反射，伸舌居中。右側肢體肌張力稍強。

閱2018-5-18頭顱CT片示：左側額顳急性硬膜下血腫，右額急性硬膜下血腫，腦室受壓，雙側顱底多發骨折，骨折線累及雙側頸冬、靜脈裂孔。（圖1）

閱片2018-5-22頭顱CT示：左額顳開顱去骨瓣術后，左額葉片狀軟化灶，右側腦室增大。（圖2）

洼田飲水試驗：吞咽障礙Ⅴ級。

喉鏡檢查：右側聲帶麻痹，左側聲帶部分麻痹。

食道吞咽X線造影：多次吞咽完成咽下，造影劑進入胃內。

1.4 鑒定意見

被鑒定人周某因交通事故后遺吞咽功能障礙，評定為人體損傷五級殘疾。

2 討 論

2.1 吞咽障礙的機制

吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道括約肌或食道功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內取得足夠營養和水分的進食困難。分為器質性吞咽障礙和功能性的吞咽障礙。前者主要發生在口腔、咽、喉部的解剖結構的異常引出的吞咽障礙。后者則由中樞神經系統及末梢神經系統障礙、肌病引起，為運動異常引起的障礙[1]。據流行病學調查腦卒中后吞咽障礙的發生率為20%-70%，其中腦干病變后因環咽肌的松弛障礙引起的吞咽障礙發生率為80%[2]。嚴重顱腦傷傷及迷走神經或是控制吞咽中樞的核團，可導致吞咽功能異常。

2.2 吞咽相關的腦神經

正常進食時的吞咽是由于舌的翻卷把食團推送硬腭，當食團通過咽弓時觸發咽期，因咽與口腔、鼻腔、喉腔、食道相通，食物下咽入食道必須關閉鼻咽通道以及咽與氣管的通道，此時呼吸暫停0.3-1秒。下頜舌骨肌收縮將食團推向軟腭后方，刺激了軟腭部的感受器，引起一系列的肌肉放射性收縮，軟腭上臺，關閉鼻咽。喉部向上、向前移動緊貼會厭軟骨，會厭軟骨翻轉，關閉氣管，保護氣道。食物下行通過咽部的主要動力來自于斜行咽縮肌群和縱形的咽提肌的收縮形成的壓力。軟腭上抬不夠，鼻咽關閉不全，食物易從鼻腔流出。喉上抬不充分導致會厭翻轉不足，出現食物誤吸入氣管。咽縮肌收縮無力或環咽肌開放不足，少量食物殘留在梨狀竇[3]。

迷走神經的背核支配大多數軟腭肌、咽肌和環咽肌，參與軟腭上提，聲帶閉合和會厭反折。下咽部喉上神經支配區感受器接受的壓力刺激可能是誘發吞咽的關鍵因素。三叉神經運動核支配口群肌。面神經支配唇和表情肌。舌下神經支配頦舌肌，莖突舌骨肌和舌骨舌肌。來自頸上神經的交感神經也參與咽叢支配咽肌和環咽肌[4]。支配軟腭、咽、喉和食管上部的骨骼肌的第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對腦神經核團位于延髓，腦干吞咽中樞也位于延髓迷走神經背核附近的網狀結構中[4]，控制和調節吞咽反射，故延髓區傳導術的損傷發生吞咽障礙的概率極高。

與吞咽相關的神經結構，如皮質或腦干的吞咽中樞、皮層下白質內與吞咽支配相關的傳導纖維束、調節吞咽動作的基底節或小腦、與內臟運動有關的島葉、腦干內參與吞咽的神經核團等結構的損傷，都可造成吞咽困難[5]。相關研究報道[2]，腦干病變后吞咽障礙的主要特征是咽部收縮與咽腔、上食管括約肌松弛不協調，咽腔收縮力弱，難以推送食團通過咽腔。不同神經核團的損傷造成吞咽困難的模式劃分，未見文獻報道。

2.3 吞咽功能檢查

吞咽功能的檢查分為主觀評價和客觀檢查。主觀評價包括吞咽障礙的程度評分和洼田飲水試驗。客觀檢查包括吞咽X線造影錄像和喉肌電圖檢查。神經性的吞咽障礙法醫學鑒定首先要明確是否存在吞咽障礙的病理基礎，在進一步確定是否存在吞咽功能障礙及其嚴重程度。神經性的吞咽困難以進液體更為明顯[6]。

2.4 關于本案

案例中周某因交通事故致顱腦損傷，閱片雙側顳骨、顴骨見多條骨折線，并見骨折穿過中、后顱底雙側頸動、靜脈裂孔，吞咽、迷走神經是經顱底骨頸靜脈孔出顱腔。結合其病程及臨床表現，考慮原發性損傷具有引起吞咽障礙的損傷基礎。病歷記載吞咽困難，飲水嗆咳，鼻飼飲食，結合客觀的檢查，周某存在吞咽遲緩、嗆咳等情況，符合顱腦損傷、多發顱底骨折損傷吞咽神經核團引起功能性的吞咽障礙。但現有資料顯示其仍存在一定的吞咽功能，目前遺留中等偏重度吞咽困難，依賴鼻飼飲食，符合日?；顒幽芰Σ糠质芟?。

通過本案，中樞性損傷后遺吞咽困難的法醫學鑒定首先要明確是否存在導致吞咽障礙的病理基礎，需主、客觀檢查結合，根據《人體損傷致殘程度分級》口咽部損傷遺留的吞咽功能障礙并結合附錄A的相關規定進行傷殘等級評定，提醒鑒定人在類似案件的鑒定中應需要格外注意，主觀評價與客觀檢查相結合。

參考文獻

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