急性ST段抬高心肌梗死患者合并新發心房顫動的危險因素

夏 彬 廖偉民 曾美群 歐陽玉珍 李 芳 徐 華

(中國人民解放軍南部戰區空軍醫院心血管內科，廣東省廣州市 510000，電子郵箱：393447151@qq.com)

心律失常是急性ST段抬高心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction,ASTEMI)患者最常見的并發癥之一，其發生率為60%～75%[1]。目前認為缺血導致心肌梗死后纖維化，以及梗死邊界存活心肌細胞發生電生理重構，是心肌梗死后心律失常發生的解剖學基礎。心肌梗死后3～5 d，心肌細胞開始啟動增殖修復，成纖維細胞活性增強[2]；但若修復過于活躍，則會導致梗死區域以外的心肌成纖維化，觸發心律失常發生。其中，梗死區域周邊或非梗死區域中形成的間質纖維化，使心肌細胞被各種不具有傳導功能的膠原所分割，更容易誘發異位心律、慢性心律失常以及折返性心律失常[3]。新發心房顫動(new-onset atrial fibrillation,NOAF)是ASTEMI患者常見的并發癥之一，是指患者在ASTEMI前無明確的心房顫動病史，且心房顫動首次發生在ASTEMI病程中，包括陣發性心房顫動和持續性心房顫動，其發病率為6%～21%[4]。NOAF患者的近、遠期死亡率和主要不良心血管事件發生率均明顯增高[5]，但其發病機制尚不明確，目前考慮可能與心包炎、心房缺血或心房梗死、左房壓力增大、代謝異常、藥物毒性、電解質紊亂、神經內分泌功能失調和物理壓力等有關。一項薈萃分析結果顯示，NOAF患者或既往有心房顫動患者的死亡優勢比均較高[6]。還有研究表明，住院期間出現NOAF的ASTEMI患者死亡率及卒中風險增高，預后更差[7]。因此，探討ASTEMI患者合并NOAF的危險因素，對降低患者病死率和改善預后有積極意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月至2018年1月我院心血管內科收治的278例ASTEMI患者的臨床資料。所有患者均符合我國2015年《ST段抬高型心肌梗死的診斷和治療指南》的診斷標準[8]：(1)具有典型缺血性胸痛癥狀并持續超過30 min不緩解；(2)18導聯心電圖提示2個或2個以上相鄰導聯ST 段弓背向上抬高，肢體導聯抬高≥0.1 mV，胸導聯抬高≥0.2 mV，或者新發左束支傳導阻滯；(3)伴或不伴有心肌損傷標志物升高；(4)發病時間<12 h或者發病12～24 h內，臨床和(或)心電圖提示仍有進行性缺血胸痛的證據。排除標準：患有風濕性心臟瓣膜病、先天性心臟病、持續和永久性心房顫動、感染性疾病、嚴重肝腎功能不全、甲狀腺疾病、自身免疫性疾病、合并惡性腫瘤等。ASTEMI合并NOAF的標準：患者在出現ASTEMI前無明確的心房顫動病史，并且心房顫動首次出現在急性冠狀動脈綜合征病程中，包括陣發性和持續性的心房顫動。根據是否為ASTEMI合并NOAF分為觀察組(房顫組)88例和對照組(非房顫組)190例。本研究已獲取患者知情同意，并經醫院倫理委員會討論同意后開展。

1.2 研究方法 (1)一般資料的收集：性別、年齡、既往病史及用藥情況，入院時血壓、心率、心泵功能分級(Killip分級)、Grace分值等。其中，根據患者入院時的年齡、心率、收縮壓、肌酐、心泵功能分級、是否有已知心臟事件、心肌酶、ST 段變化情況計算Grace分值，Grace分值≤108 分為低危，109～140 分為中危，>140分為高危。吸煙定義為既往連續或累積吸煙6個月或以上。(2)輔助檢查結果：記錄入院時血常規、肝腎功能、空腹血糖和血脂、 N末端B型鈉尿肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)、C反應蛋白水平，以及住院期間磷酸肌酸激酶同工酶(creatinine kinase-MB isoenzyme，CK-MB)峰值。(3)心臟彩超檢查結果：冠狀動脈造影術后3 d行床邊經胸心臟彩超檢查，測量患者左心房內徑(left atrium diameter,LAD)、左心室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)和左心室后壁舒張末期厚度(left ventricular end-diastolic posterior wall thickness,LVPWTd)。(4)治療情況：記錄急診冠狀動脈造影術中的冠狀動脈靶血管及病變程度，是否行主動脈內球囊反搏術，以及住院期間使用抗血小板、血管緊張素轉化酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor,ACEI)、β受體阻滯劑、低分子肝素、他汀類藥物等治療情況。(5)住院期間的主要不良心臟事件發生情況：包括再發心絞痛、心力衰竭加重、嚴重心律失常、心源性猝死、心臟破裂。

1.3 統計學分析 采用SPSS 18.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量數據以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t或t′檢驗，非正態分布者以[M(P25，P75)]表示，比較采用秩和檢驗；計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；影響因素分析采用Logistic回歸模型。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的一般資料比較 觀察組的年齡、心率、有高血壓史者比例、心泵功能分級≥Ⅱ級者比例、Grace評分≥109分者比例均大于或高于對照組，舒張壓、男性比例、有吸煙史者比例均小于或低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

組別n糖尿病史[n(%)]卒中史[n(%)]血脂異常史[n(%)]吸煙史[n(%)]心泵功能分級≥Ⅱ級[n(%)]Grace評分≥109分[n(%)]觀察組8826(29.55)4(4.55)41(46.59)34(38.64)49(55.68)84(95.45)對照組19043(22.63)17(8.95)104(54.74)105(55.26)50(26.32)160(84.21) t/t'/χ2值1.5411.6691.5996.65122.6207.084P值0.2150.1960.2060.010<0.0010.008

2.2 兩組患者實驗室檢查及心臟彩超結果比較 觀察組的血清肌酐、NT-proBNP、C反應蛋白、LAD水平均高于對照組，血紅蛋白、LDL-C水平均低于對照組(均P<0.05)；兩組的其他實驗室檢查及心臟彩超結果比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者實驗室檢查及心臟彩超結果

組別nNT-proBNP[M(P25,P75),pg/mL]總膽固醇(x±s,moL/L)LDL-C(x±s,moL/L)C反應蛋白[M(P25,P75),mg/dL]LAD(x±s,mm)LVPWTd(x±s,mm)LVEF(x±s,%)觀察組883 251.10(1 352.47,4 782.32)1.23±0.513.03±1.1915.29(6.34,26.22)39.73±6.7047.33±5.5256.17±8.85對照組1901 122.50(952.26,3 256.45)1.05±0.953.37±1.119.47(2.11,19.33)36.10±4.1246.43±5.0157.26±7.49 t/t'/Z值5.2421.383-3.2323.1204.6881.348-1.064P值<0.0010.076 0.0210.001<0.0010.179 0.288

2.3 兩組冠狀動脈造影結果及用藥情況比較 觀察組的β受體阻滯劑和ACEI的使用率均低于對照組，行主動脈內于求囊反搏術者比例高于對照組(均P<0.05)；兩組其他冠狀動脈造影及用藥情況比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組冠狀動脈造影及用藥情況[n(%)]

組別n他汀類藥物替羅非班低分子肝素硝酸酯類主動脈內球囊反搏術觀察組8886(97.73)39(44.32)64(72.73)39(44.32)17(19.32)對照組190188(98.95)104(54.74)127(66.84)84(44.21)20(10.53) χ2值0.0642.6140.9690.0004.029P值0.8000.1060.3250.9870.045

2.4 影響ASTEMI合并NOAF的多因素Logistic回歸分析 將上述單因素分析中具有統計學意義的年齡、入院時心率、舒張壓、性別、高血壓史、吸煙史、心泵功能分級、Grace評分、C反應蛋白、NT-proBNP、血清肌酐、NOAF前應用β受體阻滯劑和ACEI類藥物情況、LAD、血紅蛋白、LDL-C、主動脈內球囊反搏率作為自變量，ASTEMI合并NOAF發生情況為因變量，進行多因素Logistic回歸分析(變量賦值情況見表4)。結果顯示，高齡和心泵功能分級≥Ⅱ級為ASTEMI合并NOAF的獨立危險因素，應用β受體阻滯劑為保護因素(均P<0.05)，見表5。

表4 變量賦值情況

表5 ASTEMI合并NOAF的多因素Logistic回歸分析

2.5 兩組住院期間主要不良心血管事件發生率比較 觀察組的再發心絞痛發生率低于對照組，心力衰竭加重、嚴重心律失常、心源性猝死發生率高于對照組(均P<0.05)；兩組的心臟破裂發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組住院期間主要不良心血管事件發生率比較[n(%)]

3 討 論

ASTEMI合并心律失常的原因多為心肌缺血后解剖學和電生理學方面的改變；心肌缺血缺氧導致心肌細胞損傷、壞死，心肌細胞電活動不穩定性增加，可誘發心律失常的發生；同時交感神經過度興奮，通過神經-體液調節導致血液兒茶酚胺水平顯著升高，可增高心肌細胞自律性和興奮性，引起心動過速[9]。NOAF是ASTEMI后較常見的心律失常類型之一[10]，而ASTEMI合并NOAF與惡性心律失常相關[11]。ASTEMI合并NOAF誘發惡性心律失常可能與心肌缺血后心肌細胞重塑及瘢痕組織形成有關[12]。一項薈萃分析結果顯示，急性心肌梗死合并NOAF患者住院期間的主要不良心臟事件發生率高于竇性心律患者[13]。本研究結果顯示，住院期間觀察組發生心力衰竭加重、嚴重心律失常、心源性猝死的比例高于對照組(均P<0.05)，與上述研究結果相似。

ASTEMI合并NOAF的機制非常復雜，目前的研究表明其與左心房壓力升高、心房缺血、交感神經興奮、炎性反應的激活等因素密切相關[14]。因此，尋找預測NOAF的危險因素，并提早進行干預，具有積極的臨床意義。既往流行病學調查顯示，高齡與ASTEMI合并NOAF密切相關[13]。還有研究顯示，NOAF發生風險隨LAD增加而升高，LAD每增加5 mm，NOAF的發生風險提高39%[6]。本研究結果顯示，觀察組患者的年齡和LAD均大于對照組，且Logistic回歸分析結果顯示，年齡為ASTEMI合并NOAF的獨立危險因素(均P<0.05)，與上述研究結果相似，提示年齡和LAD與ASTEMI合并心房纖顫相關。既往Meta分析結果顯示，心泵功能分級≥Ⅱ級的ASTEMI患者發生NOAF的風險是心泵功能分級為Ⅰ級患者的2.29倍[15]。目前認為急性心肌梗死心泵功能不全導致NOAF的機制可能與左室功能不全引起舒張末充盈壓增高，加重左心房負荷引起電生理的改變有關。本研究結果顯示，心泵功能分級≥Ⅱ 級是ASTEMI患者合并NOAF的獨立危險因素(P<0.05)，與上述研究結果相似。急性心肌梗死患者機體存在神經-體液因子的激活，交感神經過度激活和腎素-血管緊張素-醛固酮系統張力增高，可以促進左心房纖維化和電生理重構，從而導致心房顫動的發生[16]。因此，是否使用β受體阻滯劑或腎素-血管緊張素-醛固酮系統拮抗藥與心房顫動發生有一定關聯。本研究中，觀察組患者使用β受體阻滯劑和ACEI的比例均低于對照組，Logistic回歸分析結果顯示，使用β受體阻滯劑是ASTEMI患者合并NOAF的保護因子(均P<0.05)。這提示，使用β受體阻滯劑和ACEI可以降低ASTEMI患者合并NOAF的發生風險。

綜上所述，高齡和心泵功能分級≥Ⅱ級是ASTEMI患者合并NOAF的獨立危險因素，而使用β受體阻滯劑為其保護因素。此外，ASTEMI合并NOAF患者住院期間的并發癥發生率高，臨床預后不良。因此應針對相關因素進行及早干預，以改善ASTEMI合并NOAF患者預后。