依托孕烯單根皮下埋植劑治療癥狀性子宮腺肌病的臨床療效▲

劉一萍 黃建邕 黃英梅 謝寶麗

(廣西南寧市第一人民醫院婦科，南寧市 530022，電子郵箱：nunu761@163.com)

子宮腺肌病(adenomyosis，AM)是指患者的內膜腺體或間質浸潤子宮肌層，隨著周圍肌層細胞的逐步代償性肥大與增生而形成的一種良性腫瘤[1-2]。AM在痛經女性中發病率高達40%～60%且呈逐漸增長與年輕化趨勢，主要臨床表現為月經量增多、痛經、子宮增大、不孕，嚴重影響患者的身體健康，但目前其發病機理尚不清楚[3-4]。AM的傳統治療方式以手術為主，但是育齡期婦女切除子宮后會失去生育能力，可能還會給患者帶來心理傷害。左炔諾孕酮宮內緩釋系統(levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS)能夠有效地緩解AM患者的臨床癥狀并減少復發[1，3]。依托孕烯單根皮下埋植是臨床上一種有效的孕激素避孕方式，同時能夠改善AM患者月經量多、痛經的癥狀，對AM有一定療效[5-6]。然而目前臨床上對LNG-IUS和依托孕烯單根皮下埋植劑治療AM的療效尚存在較多的爭議。本研究探討依托孕烯單根皮下埋植劑治療AM患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7月至2019年7月我院收治的60例癥狀性AM患者為研究對象。納入標準：(1)患者均表現為逐漸加重的痛經，合并或不合并月經量增多，對正常生活、工作造成影響；(2)婦科檢查提示患者子宮均勻增大且質硬；(3)陰道超聲顯示AM影像學特點，即子宮內膜暈環增寬，并連續性中斷，肌層可見低回聲區，界限不清，也可見小囊腫樣回聲；(4)患者均為已婚，暫時沒有生育要求；(5)近一年來未使用過激素類藥物。排除標準：(1)生殖道炎癥患者；(2)腫瘤患者；(3)嚴重臟器功能障礙及凝血功能異常患者；(4)LNG-IUS禁忌證患者；(5)無溝通能力患者。按照隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，各30例。對照組患者年齡28～45(39.7±5.2)歲，觀察組患者年齡29～44(40.2±6.5)歲。兩組患者的年齡差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得我院醫學倫理委員會批準，患者均已性簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均進行常規婦科檢查、B超、血液檢查。(1)對照組給予醋酸曲普瑞林(深圳市翰宇藥業有限公司，國藥準字：H20054351，批號：M17997)治療3個月后，在其宮內放置LNG-IUS(拜耳醫藥股份有限公司，批號： PUOINC92)，B超查看并確定位置正常后，將尾絲剪斷。1個月后，再次進行B超檢查，確定LNG-IUS是否出現位置下移。若出現位置下移但未脫落，則繼續觀察；若脫落，則退出本研究。(2)觀察組在患者月經期第1～5天之間，在其左上臂內側皮下植入依托孕烯單根皮下埋植劑(歐加農公司，批號：N02991)治療。術后每3個月對兩組患者隨訪1次，共隨訪2年。所有操作均由我科同一位經驗豐富的醫生完成。

1.3 觀察指標 (1)月經量：分別于治療前、治療后3個月、6個月、12個月，采用月經失血圖(pictorial blood loss assessment chart，PBAC)評估患者月經量。依據患者衛生巾濕透的面積大小對其月經量進行評分，其中小凝血塊(面積小于1元硬幣)的評為1分，大凝血塊(面積大于1元硬幣)的評為5分。計算患者月經期使用過的所有衛生巾的總分，總分超過100分表示患者月經量過多。觀察期間，兩組患者月經期統一使用同一品牌且同一型號的衛生巾。(2)痛經程度：分別于治療前、治療后3個月、6個月、12個月，采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分評估兩組患者痛經程度，分值范圍0～10分，分值越高表示患者疼痛程度越強。(3)分別于治療前、治療后3個月、6個月、12個月，采用B超測量兩組患者子宮體積與內膜厚度，其中子宮體積=π×4/3×長徑×前后徑×橫徑。(4)分別于治療前、治療后3個月、6個月采集患者靜脈血液5 mL，測定兩組患者血紅蛋白含量，采用酶聯免疫吸附試驗法測定血清糖類抗原125(carbohydrate antigen 125,CA125)水平，采用放射免疫法測定血清前列腺素F2a(prostaglandin F2a,PGF2a)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)水平。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，重復測量計量資料的比較采用重復測量方差分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的PBAC評分比較 兩組的PBAC評分比較，差異有統計學意義(F組間=9.286，P組間<0.001)；兩組的PBAC評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=7.651，P時間=0.002)；分組與時間有交互效應(F交互=6.854，P交互=0.004)。治療后3個月、6個月、12個月觀察組的PBAC評分均低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的PBAC評分比較(x±s，分)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組患者的VAS評分比較 兩組患者的VAS評分比較，差異有統計學意義(F組間= 3.215，P組間=0.009)；兩組的VAS評分均有隨時間變化的趨勢(F時間= 2.987，P時間= 0.011)；分組與時間有交互效應(F交互= 2.154，P交互=0.027)。治療后3個月、6個月、12個月觀察組的VAS評分均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的VAS評分比較(x±s，分)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組患者子宮大小及子宮內膜厚度比較 兩組患者的子宮大小及子宮內膜厚度比較，差異有統計學意義(F組間=12.541，P組間<0.001；F組間=5.628，P組間=0.002)；兩組的子宮大小及子宮內膜厚度均有隨時間變化的趨勢(F時間= 5.683，P時間=0.006；F時間=3.297，P時間=0.013)；分組與時間有交互效應(F交互= 3.206，P交互= 0.006；F交互=2.863，P交互= 0.028)。治療后3個月、6個月、12個月觀察組的子宮大小及子宮內膜厚度均小于或低于對照組(均P<0.05)。見表3～4。

表3 兩組患者的子宮大小比較(x±s，cm3)

注：與對照組比較，*P<0.05。

表4 兩組患者的子宮內膜厚度比較(x±s，mm)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.4 兩組患者的血清血紅蛋白、CA125、PGF2a、TNF-α水平比較 兩組的血紅蛋白、CA125、PGF2a、TNF-α比較，差異均有統計學意義(F組間=2.463，P組間=0.022；F組間= 4.527，P組間= 0.006；F組間=7.231，P組間=0.001；F組間= 6.012，P組間=0.003)；兩組的血紅蛋白、CA125、PGF2a、TNF-α均有隨時間變化的趨勢(F時間= 2.334，P時間=0.021；F時間=6.573，P時間<0.001；F時間= 9.637，P時間<0.001；F時間=4.215，P時間=0.006)；分組與時間有交互效應(F交互= 2.153，P交互=0.019；F交互=6.772，P交互=0.007；F交互=9.836，P交互=0.004；F交互=7.025，P交互=0.008)。治療后3個月、6個月觀察組的血紅蛋白高于對照組，CA125、PGF2a、TNF-α均低于對照組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者的血清血紅蛋白、CA125、PGF2a、TNF-α水平比較(x±s)

組別nPGF2a(pg/mL)治療前治療后3個月治療后6個月TNF-α(pg/mL)干預前治療后3個月治療后6個月觀察組30751.2±63.4507.8±43.5*227.6±40.2*35.8±5.221.3±4.3*17.2±3.7*對照組30750.6±64.7643.2±59.4 431.3±55.6 36.0±5.3631.1±4.7 27.6±4.2

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討 論

AM引起痛經的病理機制十分復雜，炎性因子、前列腺素、神經內分泌性因子等均可引發AM痛經，從而影響患者的身體健康和生活質量[1-2]。LNG-IUS放置方便，治療效果較好[3-4]，其可有效地緩解AM痛經和月經過多癥狀，還可縮小子宮體積[6-7]。因此，臨床上將其作為AM合并月經過多患者的首選療法。LNG-IUS適用于正常子宮，但多數AM患者的宮腔較大、閉合欠佳，又常合并月經過多，故使用LNG-IUS后不規則陰道出血時間延長、宮內節育器下移脫落等情況較為常見[5-6]。每根依托孕烯單根皮下埋植劑含有第三代孕激素依托孕烯68 mg，依托孕烯是去氧孕烯的3-酮類衍生物，其活性是左炔諾孕酮的3～5倍，皮下埋植1次，可獲得3年的避孕效果，且配有專門的植入器，植入和取出均非常方便[2，4]。2006年美國食品藥品監督管理局批準依托孕烯皮下單根埋植劑在臨床使用。2012年依托孕烯單根皮下埋植劑被批準進入我國并在臨床上推廣應用。目前的臨床研究主要著重于依托孕烯單根皮下埋植劑的避孕作用，而其對痛經和經量過多癥狀的緩解作用是在研究其避孕作用時被發現的[7-9]。CA125在多種婦科疾病患者體內呈高表達，如AM、卵巢癌，可以用于評估患者病情的嚴重程度[10-11]。TNF-α是一種炎性因子，在多種炎癥疾病中呈高表達，可以用來評估患者體內的炎癥水平[12-13]。PGF2a是一種前列腺素，可刺激子宮收縮，造成子宮缺血缺氧從而出現痛經，另外，炎性組織中環氧化酶被激活能夠促進PGF2a產生增多，導致痛覺過敏[14-15]。

本研究結果顯示，在治療后3個月、6個月、12個月，觀察組的PBAC評分、痛經程度VAS評分均低于對照組(均P<0.05)，提示依托孕烯單根皮下埋植劑能夠更有效地減少患者的月經量，減輕患者疼痛感，原因可能與依托孕烯單根皮下埋植劑在患者體內釋放的孕激素有關。在治療后3個月、6個月、12個月，觀察組的子宮大小及子宮內膜厚度均小于或低于對照組(均P<0.05)，提示依托孕烯單根皮下埋植劑能更有效地縮小患者子宮，并降低患者子宮內膜厚度。在治療后3個月、6個月，觀察組的血紅蛋白水平高于對照組，CA125、PGF2a、TNF-α水平均低于對照組(均P<0.05)，提示依托孕烯單根皮下埋植劑能夠更好地改善患者的貧血程度，降低炎性因子水平，減輕病情嚴重程度。

綜上所述，依托孕烯單根皮下埋植劑治療癥狀性AM能夠減少患者子宮內膜厚度及月經量，緩解痛經程度，縮小子宮、提高血清血紅蛋白水平，并降低血清CA125、PGF2a、TNF-α水平。但由于存在病例選擇及技術水平的限制，本研究具有一定的局限性，研究結論還需進一步研究證實。