重癥監護室內老年患者鮑曼不動桿菌血流感染的危險因素及預后

黃偉 袁華

(1無錫市第三人民醫院急診科，江蘇 無錫 214000；2無錫市婦幼保健院婦科)

鮑曼不動桿菌是重要的條件致病菌，是世界范圍內導致院內獲得性感染疾病最常見的病原體之一，其引起的一系列院內感染包括血流感染、呼吸機相關性肺炎、皮膚軟組織感染、腦膜炎、心內膜炎、尿路感染等，尤其是入住重癥監護室(ICU)的患者其感染風險更高〔1,2〕。在全部因鮑曼不動桿菌導致的感染性疾病中以血流感染病死率最高，為29%～63%，呼吸道與血管內置管是最常見的鮑曼不動桿菌致血流感染原發病灶，其次為燒傷創面、手術切口、尿道等〔3,4〕。鮑曼不動桿菌導致的血流感染不僅有較高的發病率、死亡率，同時還具備復雜多樣的耐藥機制，具有獲得外來耐藥基因的能力，抗菌藥物的廣泛應用及耐藥菌株的產生均是導致該類感染疾病治療不佳的主要原因〔5〕。目前，臨床上多認為鮑曼不動桿菌血流感染有著極高的病死率，尤其是入住ICU的患者，其病死率高達34.0%～43.4%，但有少部分研究則認為該類患者的病死率主要與研究樣本量及入住患者合并基礎疾病有關〔6,7〕。由此可見，展開對鮑曼不動桿菌血流感染預后的研究，并分析可能導致患者死亡的一系列危險因素，對指導臨床開展合理治療、降低死亡率有著重大意義。本研究旨在找出感染的可能危險因素，觀察預后情況，以指導臨床。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用回顧性分析的方法，抽取無錫市第三人民醫院2015年4月至2018年8月ICU內老年鮑曼不動桿菌血流感染患者74例作為感染組，男45例，女29例；年齡60～90〔平均(73.41±10.57)〕歲；住院時間3～102〔平均(41.24±10.24)〕d；體溫36.0～41.5〔平均(38.47±0.34)〕℃。抽取同期無錫市第三人民醫院入住ICU治療但未發生鮑曼不動桿菌血流感染的70例老年患者作為對照組，男42例，女28例；年齡60～90〔平均(73.21±10.12)〕歲；入住ICU時間2～65〔平均(23.21±12.51)〕d；體溫36.5～37.8〔平均(37.15±0.32)〕℃。

1.2入選標準

1.2.1納入標準 (1)感染組患者≥1次血培養結果顯示有鮑曼不動桿菌感染；(2)感染組患者需存在以下癥狀或體征≥2項：①體溫>38℃或<36℃，②呼吸頻次>24次/min，③心率>90次/min，白細胞計數>10×109/L或<4×109/L；(3)血流感染符合《醫院感染診斷標準》〔8〕中相關標準；(4)臨床資料完整。

1.2.2排除標準 ①非住院治療者；②經證實鮑曼不動桿菌屬于定植菌或污染菌；③無相關臨床感染癥狀者；④同時合并其他菌株感染者。

1.3方法

1.3.1收集資料 整理74例患者臨床資料，記錄其基線資料，包括性別、姓名、年齡、住院時間、入住ICU當日急性生理與慢性健康評估系統(APACHEⅡ)評分；同時記錄其診治情況，包括臨床表現(白細胞計數、一般情況、降鈣素原、中性粒細胞數)、入住ICU至鮑曼不動桿菌血流感染時間、診斷時最高體溫、其他病原菌合并感染情況、可能的原發病灶、合并的基礎疾病、入院相關診斷、住院期間所接受的一系列侵入性操作(氣管切開、氣管插管、動脈置管、深靜脈置管、動脈造影、動脈栓塞、臨床或長時間的血透管置入、反復穿刺等)、免疫抑制劑使用情況、糖皮質激素使用情況、1個月內手術治療情況、28 d預后(死亡、存活)。

1.3.2預后分析 28 d后記錄患者死亡及存活情況，對比兩組死亡率及存活率。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行t及χ2檢驗，多因素分析采用非條件多項Logistic逐步回歸分析法檢驗。

2 結 果

2.1血流感染危險因素的單因素分析 2 w內廣譜抗菌藥物使用情況、機械通氣、入住ICU前APACHEⅡ評分、侵入性操作、入住ICU時間、年齡、1個月內使用免疫抑制劑、合并基礎疾病、多器官功能障礙、采血前14 d使用大劑量激素、糖尿病、血液凈化、惡性腫瘤、胃腸外科手術均可能是ICU內老年患者鮑曼不動桿菌血流感染危險因素(P<0.05)。見表1。

表1 ICU內老年患者鮑曼不動桿菌血流感染危險因素單因素分析〔n(%)〕

2.2血流感染危險因素多因素分析 將2.1中比較差異有統計學意義的變量納入自變量中，經非條件多項Logistic回歸分析檢驗證實，高齡、入住ICU時間長、伴多器官功能障礙、大量使用激素、入住ICU前APACHEⅡ評分高可能是導致ICU內老年患者鮑曼不動桿菌血流感染的危險因素，其中以入住ICU前APACHEⅡ評分高的影響最為突出(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 ICU內老年患者鮑曼不動桿菌血流感染危險因素多因素分析

2.3預后情況 經30 d治療感染組死亡率〔39.19%(29/74)〕明顯高于對照組〔8.57%(6/70)〕，差異有統計學意義(χ2=18.329，P<0.001)。

3 討 論

鮑曼不動桿菌屬于條件性致病菌，是目前主要的院內獲得性感染疾病病原體之一〔9〕。鮑曼不動桿菌能夠長時間在無生命的物體上生存，被該病原菌所定植的醫療器械、設備均成為院內鮑曼不動桿菌持續爆發性流行性感染的關鍵載體〔10～12〕。尤其備受關注的是，鮑曼不動桿菌有著極強的外界環境適應能力，具有可獲取耐藥基因、對諸多廣譜抗菌藥物耐藥的能力，治療難度較大，患者死亡率高〔13,14〕。

本研究中74例老年鮑曼不動桿菌血流感染者中僅有1例患者體溫正常，可見發熱是其常見癥狀，而經實驗室檢查發現，58例患者白細胞計數升高，其他患者則為白細胞計數減少，由此可見白細胞計數異常也是鮑曼不動桿菌血流感染主要癥狀。本研究老年血流感染可能的來源途徑主要為肺部感染，其次為導管相關性血流感染，此外，還有近30%的患者病灶來源無法確定。因ICU內鮑曼不動桿菌血流感染風險高，導致的一系列不良后果嚴重，故早期評估其可能的危險因素極為關鍵〔15〕。

本研究結果顯示，高齡可能是ICU內老年患者鮑曼不動桿菌血流感染的危險因素之一，隨著年齡的增加，患者常合并多種基礎疾病，且以呼吸系統疾病、心腦血管疾病為主，加之老年患者自身免疫力低下，故感染風險更高。除年齡的影響外，入住ICU患者因長時間接受機械通氣，原本定植在氣道內的病原菌大量侵入也將增加感染風險；此外，患者治療期間接受頻繁的血管置入等侵入性操作也將增加感染風險，這是因為實施侵入性操作將破壞皮膚和黏膜，為原本定植在皮膚與黏膜上病原菌提供入侵通道〔16〕。但在本研究中，機械通氣與侵入性操作僅單因素分析中有差異，這可能與本次研究納入患者多接受侵入性操作及機械通氣治療有關。因此，機械通氣與侵入性操作是否會增加ICU內患者鮑曼不動桿菌血流感染風險仍需進一步證實。

白細胞計數與中性粒細胞計數均是感染性疾病重要預測指標，本研究中74例老年血流感染患者外周血中性粒細胞數與白細胞計數均值均有不同程度異常，且患者多伴發熱癥狀，該結果與孫莉〔17〕研究結果一致。此外，本研究還發現，老年血流感染患者多合并呼吸系統疾病與心腦血管疾病，且以多個部位感染為主，呼吸道占主要地位，究其原因可能與ICU內長期臥床、長時間接受機械通氣、鎮靜藥物的使用有關。氣管插管等侵入性操作不僅壓迫呼吸道、刺激黏膜，甚至還會損傷呼吸道與黏膜，損傷正常的呼吸道防御功能，增加呼吸道分泌物，此時呼吸道定植的鮑曼不動桿菌將經損傷的黏膜進入血液，故而導致血流感染。但在本次研究中中性粒細胞計數、白細胞計數、侵入操作僅雖經單因素分析比較差異具有統計學意義，這可能與本次研究所選樣本量較少有關，故其是否作為危險因素還應在未來開展進一步大樣本實驗研究加以證實。在分析了感染可能的危險因素后，本研究顯示ICU內鮑曼不動桿菌血流感染會增加老年患者死亡風險，臨床應重視對患者血流感染危險因素的風險，并針對危險因素提出合理且具有針對性的措施，以減少感染發生，降低死亡風險。