頸動脈內膜切除術與腔內技術在老年缺血性腦卒中患者防治中的應用

景陽 付久園 曹宏偉 楊植 劉超 陳磊

(承德醫學院附屬醫院，河北 承德 067000)

缺血性腦卒中是腦部血液供應不足引起腦組織壞死而出現的一系列神經功能障礙的臨床綜合征，病情嚴重會影響患者視力、語言、感覺及運動功能，甚至危及生命，有著極高的致殘率和致死率〔1〕。缺血性腦卒中常規的治療主要是藥物干預，進行抗凝、溶栓、降顱內壓治療等綜合性治療，但無法從根本上逆轉血管狹窄〔2〕。目前，對于頸動脈狹窄及動脈粥樣硬化的手術治療方式主要包括兩種：頸動脈內膜切除術(CEA)和頸動脈支架成形術(CAS)，但CEA和CAS兩種術式的選擇上存在較大爭議〔3,4〕。本研究前瞻性比較CEA和CAS在老年缺血性腦卒中患者防治中的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 前瞻性選擇承德醫院附屬醫院2015年6月至2018年6月接診的老年缺血性腦卒中患者77例，結合患者意愿，31例接受CEA，46例接受CAS。CEA組年齡60～76歲，平均年齡(68.59±9.43)歲；男17例，女14例；腦卒中類型：缺血性腦梗死24例，短暫性腦缺血發作7例；基本情況：冠心病4例，高血壓20例，糖尿病5例，吸煙史18例；CAS組年齡63～78歲，平均年齡(70.16±8.59)歲；男27例，女19例；腦卒中類型：缺血性腦梗死35例，短暫性腦缺血發作11例；基本情況：冠心病7例，高血壓31例，糖尿病7例，吸煙史23例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，均衡可比?；颊呷虢M前均知情且同意參與，本研究已通過醫院倫理委員會審批。

1.2納入與排除標準 納入標準：符合第8版《內科學》〔5〕中缺血性腦卒中的診斷標準，聯合超聲、磁共振、CT血管成像等影像學檢查確診；均為癥狀性頸動脈狹窄，影像學檢查顯示頸動脈狹窄程度大于或等于70%，對側頸動脈狹窄程度小于50%；同時具備CEA和CAS手術指征；年齡60～80歲；依從性好。排除標準：癥狀性冠心病或無癥狀的冠狀動脈狹窄(程度大于或等于50%)；顱內動脈狹窄程度大于或等于70%；頸動脈狹窄僅適用CEA或僅適用CAS，或單純CEA、CAS無法處理者；單側頸動脈完全閉塞或雙側頸動脈狹窄程度大于70%；藥物禁忌者；肝、腎等功能不全；藥物難以控制的高血壓、糖尿病等；近期出血性疾病史；惡性腫瘤；近期重大外科手術史；預期壽命少于1年者；無法隨訪者。

1.3術前檢查 經磁共振血管成像(德國西門子MAGNETOM Verio)、CT血管成像(日本東芝AQULION ONE TSX-301A)或頸動脈彩色多普勒(美國索諾聲M-Turbo)檢查判斷頸動脈狹窄程度；狹窄率(%)=(D-d)/D×100%，其中D為原管腔直徑，d為狹窄處剩余管腔直徑，若同一血管內存在多處病變，則選用狹窄最嚴重處d值；參照北美癥狀性頸動脈內膜剝脫試驗(NASCET)中血管狹窄評價標準，0%～29%為輕度、30%～69%為中度、70%～99%為重度、100%為閉塞〔6〕。上述檢測過程由2名資深影像診斷醫師獨立進行，共同商議出最終結果。

1.4圍術期處理 所有患者術前口服阿司匹林腸溶片(合肥久聯制藥有限公司，國藥準字：H34021217，規格：0.3 g×100片)100 mg/d，硫酸氫氯吡格雷(深圳信立泰藥業股份有限公司，國藥準字：H20000542，規格：25 mg×20片)75 mg/d，連續服用3～5 d，術前48 h停用口服降壓藥，并密切關注患者血壓變化；術中靜脈注射肝素鈉注射液(江蘇萬邦生化醫藥股份有限公司，國藥準字：H32020612，規格：2 ml∶1.25萬U×10支)，防止凝血；術后90 d內繼續服用硫酸氫氯吡格雷，長期服用阿司匹林腸溶片。

1.5手術方法 CEA法：患者在全麻狀態下，于胸鎖突肌前緣作切口，分離暴露頸總動脈、頸內動脈和頸外動脈，用2%鹽酸利多卡因注射液(國藥集團榮生制藥有限公司，國藥準字：H20043676，規格：5 ml：0.1 g×5支)浸潤麻醉頸動脈竇。全身肝素化，根據狹窄部位切開頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈遠端，用內膜剝離器清除管腔增厚的內膜和斑塊；待管壁光滑后，沖洗血管內碎片，清理空氣后縫合切口；術后 8 h 抗凝治療。CAS法：患者在局麻狀態下經股動脈穿刺，放置8F動脈鞘，全身肝素化，經影像學引導再次明確狹窄部位；于病變遠端植入保護裝置，球囊預擴張血管后密切觀察患者血壓、心率變化，選用合適支架于狹窄處準確釋放，并覆蓋全部病變處；小心撤出保護裝置。

1.6術后監測 術后監測患者生命體征和神經系統癥狀，血壓控制在120～140/70～80 mmHg；對有高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險因素的患者，繼續給予藥物控制。

1.7觀察指標 比較兩組手術成功率、住院時間、住院費用、圍術期并發癥等情況。術后進行頸部CT血管造影了解患者血管再通情況，患處狹窄程度低于30%為手術成功；采用美國國立衛生院腦卒中量表(NIHSS)〔7〕評價患者治療前后神經功能狀況，分值越高表明患者神經功能損傷越重。采用簡明健康狀況量表(SF-36)〔8〕評價治療前后生活質量，分值越高表明生活質量越好。

1.8隨訪 截止2019年6月30日，實施為期1年隨訪觀察，調查患者是否再發血管事件、生存情況等。以門診、電話等形式，術后1、3、6、12個月時復查頸動脈多普勒彩超，必要時行CT血管成像評估血管情況，記錄治療后新發的血管事件(短暫性腦缺血發作、再發腦梗死、腦出血等)和死亡率。

1.9統計學方法 應用統計學軟件SPSS19.0進行正態分布計量資料t檢驗；計數資料χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術成功率的比較 CEA組僅1例術后頸動脈狹窄程度為55%(術前狹窄程度為85%)，其余狹窄程度均低于30%，手術成功率為96.77%(30/31)；CAS組術后頸動脈狹窄程度均低于30%，成功率為100.00%(46/46)，兩組無顯著差異(χ2=1.503，P=0.220)。CEA組術中頸動脈阻斷時間為(18.12±3.56)min；CAS組術中33例(71.74%)為開環支架，13例(28.26%)為閉環支架。

2.2兩組住院時間和住院費用的比較 CEA組住院時間〔(15.83±5.14)d〕明顯長于CAS組〔(10.17±4.72)d〕，但住院費用〔(2.39±0.83)萬元〕顯著低于CAS組〔(6.04±1.25)萬元；t=4.979、14.262，均P=0.000〕。

2.3兩組治療前后NIHSS評分的比較 治療前，兩組NIHSS評分無顯著差異(P>0.05)；治療后，兩組NIHSS評分均顯著降低(P<0.05)，但兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.4兩組治療前后SF-36評分的比較 治療前，兩組健康狀況、生理職能、精神狀態、情感職能及軀體疼痛評分無顯著差異(P>0.05)；治療后，兩組上述評分均顯著升高(P<0.05)，但兩組各項評分的比較無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表1 兩組治療前后NIHSS評分的比較分)

與治療前比較：1)P<0.05；表2同

表2 兩組治療前后SF-36評分的比較分)

2.5兩組圍術期并發癥比較 兩組術后30 d內均未出現死亡，CEA組術后低血壓發生率顯著低于CAS組，而高血壓發生率顯著高于CAS組(P<0.05)，急性心肌梗死、缺血性腦卒中、高灌注綜合征、頸動脈急性閉塞及皮下/穿刺點血腫的發生率無顯著差異(P>0.05)，見表3。CAS組1例術后3 d出現急性心肌梗死，心電圖提示ST段偏低，心肌酶譜偏高，臨床表現為胸悶，對癥治療后緩解；CEA組1例術后出現缺血性腦卒中，臨床表現為四肢無力，CAS組3例術后出現缺血性腦卒中(1例四肢無力，2例對側肢力下降)，經保守治療后緩解。

表3 兩組圍術期并發癥比較〔n(%)〕

2.6兩組隨訪結果的比較 隨訪1年，兩組死亡率、同側腦卒中、所有腦卒中、頸動脈再狹窄發生率均無顯著差異(P>0.05)，見表4。CAS組1例術后7個月時腦卒中死亡。

表4 兩組隨訪結果的比較〔n(%)〕

3 討 論

頸動脈狹窄是缺血性腦卒中的獨立危險因素之一，動脈粥樣硬化則是頸動脈狹窄最主要的原因。CEA 是治療頸動脈狹窄的首選方案，其療效顯著，可有效預防頸動脈狹窄患者發生腦卒中。近年來，由于血管腔內介入技術的成熟，缺血性腦卒中的治療出現新的進展，CAS得到飛速發展。研究表明，CAS也可預防頸動脈狹窄引起的腦卒中〔9〕。但CEA和CAS到底如何選擇，仍存在較大爭議。

頸動脈狹窄引起的缺血性腦卒中是全身動脈硬化性疾病的腦部表現，入組患者均具有較高的血管疾病風險，為避免心血管風險影響結果，本研究剔除了癥狀性冠心病患者。本文結果與文獻〔10〕報道結果相符，表明CEA和CAS均可有效改善頸動脈狹窄，減輕缺血性腦卒中患者神經功能損傷，提高患者生活質量。CAS屬于微創手術，術后患者恢復較快，故很大程度縮短患者住院時間；但CAS需要置入金屬內支架，所需費用較大，對于經濟條件較差的患者，可優先考慮CEA。因CEA需要切開頸動脈，術后易發生高血壓；而CAS操作中，頸動脈竇部受合金支架的壓迫，容易產生術后低血壓；因此，導致兩組術后并發低血壓和高血壓情況有所差異。提示CEA需盡可能縮短頸動脈阻斷時間，CAS應盡量避免刺激頸動脈竇，兩種術式都要加強術前評估和術中血壓的監控，減少頸動脈竇反應。高灌注綜合征是術后最常見的并發癥，臨床表現為輕微的頭部腫脹、疼痛。本研究中兩組高灌注綜合征發生率無顯著差異，經甘露醇治療后均好轉。兩組均發生缺血性腦卒中，可能原因是：①CEA阻斷頸動脈后，引起腦內血流量下降，或狹窄處斑塊脫落〔11〕；②CAS中保護裝置和球囊刺激血管，或狹窄處斑塊脫落〔12〕。CAS組1例術后出現頸動脈急性閉塞，緊急治療后開通，提示應注意術中操作，避免出現支架內閉塞。

研究表明，CEA和CAS中期預防腦卒中復發的效果并無差異〔13〕。本研究與文獻〔14〕報道相似。CEA 術中損傷、術后內膜增殖等往往會引起術后再狹窄，而CAS中支架擴張不充分、動脈硬化等則是引起術后再狹窄的主要因素〔15,16〕。但本研究7例頸動脈再狹窄，其中5例年齡超過75歲，提示對于高齡患者術后需積極預防頸動脈再狹窄。另外，尚不能確定術后再狹窄與癥狀發生的具體關系，還需要深入研究。

綜上，CEA和CAS均可有效預防頸動脈狹窄引起的缺血性腦卒中，減輕患者神經功能損傷，提高患者生活質量。但本研究為單中心研究，且納入病例數較少，隨訪時間較短，還需要多中心納入病例，比較CEA和CAS的遠期效果。