經超聲測量心外膜脂肪組織厚度對冠心病患者冠狀動脈狹窄程度的預測

葛麗麗 李玉宏

(錦州醫科大學附屬第一醫院，遼寧 錦州 121000)

目前，選擇性冠狀動脈造影(CAG)仍然是明確冠狀動脈狹窄程度及冠心病(CHD)診斷的“金標準”〔1〕。但是CAG為一項有創性檢查，約1.7%的受檢者可能出現一些嚴重的并發癥〔2〕，如心律失常、急性心肌梗死、猝死等，且有較高的陰性比例及放射性損傷、費用高昂、硬件及團隊要求高等局限，因此臨床醫師亟需一種可靠、無創的檢查方法對疑診患者冠狀動脈情況進行早期診斷。新近研究〔3〕發現，機體內臟脂肪組織異常增多可能是動脈粥樣硬化性疾病的重要危險因素，尤其是過多的心外膜脂肪組織(EAT)可直接促進冠脈粥樣斑塊的形成和發展〔4〕。本研究旨在探討經超聲測量EAT厚度對CHD患者冠脈狹窄及其嚴重程度的預測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 于2018年10月至2019年6月在錦州醫科大學附屬第一醫院心內科選取符合下列條件的受試者170例。納入標準：①臨床疑診CHD；②具備行CAG檢查的指征，同期接受超聲檢查和CAG，且在超聲檢查后1 w內行CAG；③患者知情同意，自愿參加本研究。排除標準：①嚴重心律失常、瓣膜病、心肌病或心肌炎等其他嚴重的心臟疾病；②嚴重肝、腎功能不全，急性感染，惡性腫瘤，糖尿病及其他嚴重的內外科疾病；③不能配合屏氣者。本研究獲得醫院倫理委員會批準，受試者均簽署知情同意書。脫落標準：①受試者退出研究或失訪；②未按既定計劃診療；③檢查期間出現非預期的嚴重不良事件；④資料不全，影響指標評價。

1.2EAT厚度測定 患者在檢查前12 h內，避免進食含咖啡因的飲料或食物。受檢者取左側臥位，檢查儀器選用GE Vivid E9型超聲顯像儀，取M5S探頭，設置頻率為2.5 MHz，連續測量每位受試者的3個連續心動周期，取平均值，以長軸切面EAT厚度、短軸切面EAT厚度的均值為EAT厚度。

1.3CAG檢查及冠脈狹窄程度判斷 受試者均行CAG〔5〕，由兩位經驗豐富的心內科醫師共同評估CAG結果。使用“目測直徑法”評價冠脈狹窄情況〔6〕。根據受檢者診斷結果判斷其是否罹患CHD，將其分入非CHD組26例、CHD組(冠脈狹窄≥50%，累及主要冠脈分支)144例。對于存在CHD的患者，根據Gensini評分，將患者再分入輕度病變組(狹窄率為50%～70%的單支病變)30例、中度病變組(狹窄率超過70%的2支或單支病變)61例、重度病變組(左主干病變或3支病變)53例。四組性別、年齡、吸煙史、總膽固醇水平及慢性病等情況比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

1.4統計學方法 采用SPSS21.0軟件進行方差分析、t檢驗、χ2檢驗、Pearson相關分析，采用受試者工作特征(ROC)曲線確定因素的預測價值。

表1 各組臨床基線資料比較

2 結 果

2.1EAT厚度 輕度、中度、嚴重病變組的EAT厚度均明顯高于非CHD組〔(5.86±1.11)mm、(6.39±1.23)mm、(6.70±1.43)mm、(4.85±0.92)mm，均P<0.01〕。輕度病變組、中度病變組、嚴重病變組的EAT厚度呈遞增趨勢，三組間比較差異均有統計學意義(均P<0.05)，冠狀動脈狹窄程度越重，患者EAT厚度越大。

2.2EAT厚度與CHD的相關性 CHD組及輕度、中度、嚴重病變組的EAT厚度與冠狀動脈狹窄程度呈顯著正相關(r=0.45、0.37、0.52、0.57，均P<0.05)。

2.3EAT厚度對CHD的診斷價值 EAT厚度對CHD診斷的ROC曲線下面積(AUC)值為0.795，95%CI：0.709～0.882，P<0.01；對輕度病變組診斷的AUC值為0.681，95%CI：0.590～0.857，P<0.01；對中度病變組診斷的AUC值為0.812，95%CI：0.721～0.935，P<0.01；對嚴重病變組診斷的AUC值為0.841，95%CI：0.755～0.962，P<0.01。ROC曲線顯示，以EAT厚度=6.03 mm為冠狀動脈狹窄程度診斷最佳臨界點，相應的診斷靈敏度為52.06%，特異度為88.79%。EAT厚度對CHD，尤其是中度、嚴重病變組具有較為滿意的診斷價值。

3 討 論

目前臨床醫師傾向認為，只有冠脈狹窄>50%才會導致較為顯著的血流動力學改變。但是，不同程度的冠狀動脈狹窄又具有可能迥異的臨床意義，如重度冠狀動脈狹窄的患者多需要行置入支架的介入治療，但是容易引發不穩定斑塊脫落而導致20%～60%的狹窄出現〔7〕。郝寶順等〔8〕探討了320排CT冠狀動脈成像用于診斷患者病灶狹窄程度的可靠性，結果顯示該方法具有較高的敏感度、特異度、陽性及陰性預測值，可能是診斷冠脈狹窄較為高效的一種方法。EAT是沉積在心臟的一種內臟脂肪組織，包裹在右心室游離壁和冠狀動脈表面，覆蓋了80%的心臟表面〔9〕。新近研究〔10〕發現，EAT并不單純是內臟脂肪組織在心臟的沉積，此外還具有比較活躍的內分泌功能，分泌有一些脂肪因子、促炎細胞因子等。EAT產生的脂肪因子作用于心肌間質，能夠對冠狀動脈的平滑肌細胞、內皮細胞，甚至粥樣硬化斑塊中的多種細胞成分，發揮局部炎癥作用，進而對血管內膜產生程度不一的損傷，這直接或間接地促進了冠狀動脈粥樣斑塊的形成和發展〔11〕。EAT生成的細胞因子(如致炎因子)作用于靶組織，對內膜造成不同程度的損害，引發局部炎癥反應〔12〕，導致血管內皮功能障礙，改變了冠狀動脈的穩態。因此，研究者們傾向于認為，EAT厚度是CHD的獨立危險因素，如Prídavková等〔13〕研究認為，EAT厚度可能是預測冠狀動脈硬化的發生乃至CHD的一種較為理想的指標。在客觀測量方面，CT、磁共振成像(MRI)均可完成EAT厚度的檢測，其具有輻射性、費用較高等弊端。研究〔14〕表明，經超聲測量的CHD患者右心室游離壁外EAT厚度與MRI檢測所獲得的EAT容積具有良好的相關關系。

本文結果表明隨著機體冠狀動脈狹窄程度的不斷增加，EAT厚度也在增大。相關性分析顯示，EAT厚度數值與冠脈狹窄程度具有非常密切的關系，這對于CHD患者，尤其是中重度患者具有較高的臨床預測價值。這與類似文獻〔15,16〕的研究結果具有相似性，如Aydin等〔15〕結果表明，EAT厚度與CHD風險程度及其診斷具有較強的相關性；Fukamachi等〔16〕發現，機體EAT厚度與多支血管病變密切相關。但也有研究得出不同的結果，如Cerit〔17〕研究發現，EAT厚度與血清脂聯素、冠狀動脈狹窄的嚴重程度等相關性不顯著。分析其原因，可能與樣本量不一、超聲評價主觀性較強等因素偏倚有關，這也提示兩者的關系可能還有待深入探討。