脊髓損傷神經源性膀胱延續護理信息化平臺的構建及應用

賈 勤，李淑燕，裘丹英，戴雅琴，傅麗琴，陳肖敏，李厥寶，金永明，周 琴，李 俊

浙江省人民醫院(杭州醫學院附屬人民醫院)，浙江杭州 310014

脊髓損傷(SCI)是由于神經環路遭受損傷，發生逼尿肌反射亢進、逼尿肌無力、逼尿-括約肌不協同等異常，形成神經源性膀胱[1]，臨床表現主要是儲尿和排尿功能障礙，若不及時有效控制，則會出現膀胱結石、膀胱輸尿管反流、尿路感染、腎積水等并發癥，嚴重者導致腎衰竭[2]。因此，如何控制膀胱功能障礙，恢復膀胱功能，減少嚴重并發癥，對于提高SCI患者的生活質量具有十分重要的意義。然而，SCI的康復是循序漸進、終身持續的，但患者出院后常規延續護理多以電話、家庭隨訪等方式進行干預，具有較大的局限性，對患者的健康指導無法做到無縫銜接?；ヂ摼W的快速發展催生了新的醫療信息化服務模式，本研究基于Donabedian[3]提出的結構-過程-結果三維質量評價模式為理論框架，構建了SCI神經源性膀胱延續護理信息化平臺，并應用于SCI出院患者，效果較好，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。納入標準：浙江省人民醫院出院患者，符合美國脊柱SCI學會SCI的診斷標準[4]，SCI 1個月以上，符合神經源性膀胱診斷標準[5]；年齡15～70歲，語言及書面交流無障礙者；簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重心腦血管疾病，自主神經反射異常，尿道解剖結構異常，拒絕參加本研究者。脫落標準：患者中途退出、失訪及死亡。采用便利抽樣法，選取2017年3月至2019年1月符合納入和排除標準的患者120例，用隨機數字表分為對照組和觀察組各60例，干預中未發生脫落病例。對照組：男37例，女23例；年齡19～69歲，平均(46.0±20.8)歲；SCI病程3～22年，平均(11.2±6.6)年；頸髓損傷18例，胸髓損傷23例，腰髓損傷19例；尿潴留31例，尿失禁29例。觀察組：男35例，女25例；年齡15～67歲，平均(43.8±23.5)歲；SCI病程1～15年，平均(8.9±5.4)年；頸髓損傷17例，胸髓損傷21例，腰髓損傷22例；尿潴留32例，尿失禁28例。兩組患者一般資料比較無統計學意義。

1.2 干預方法

兩組患者出院后均持續服用甲鈷胺片、神經因子等營養神經類藥物，3個月后門診復診。對照組實施常規延續護理：患者出院時，由責任護士根據患者病情實施一對一出院指導，時間約30 min，內容包括膀胱管理、復診時間，并記錄，如有特殊情況或不適，囑其隨時復診；患者出院后，由責任護士通過電話對患者的病情變化、康復情況及心理狀態等方面進行咨詢，隨訪時間為出院后1周、1個月、3個月，每次持續10 min左右，隨訪后記錄。觀察組應用基于結構-過程-結果三維質量評價模式構建的SCI神經源性膀胱延續護理信息化平臺對患者進行延續護理，持續3個月。

1.2.1結構維度指導下成立延續管理小組

由泌尿科醫生、脊柱骨科醫生、康復師、營養師、心理咨詢師、信息工程師各1人，?？谱o士4人組成管理小組。共同制訂信息化延續護理平臺方案，并分工合作負責后續的管理和維護。在延續護理實施過程中，根據不同患者、不同損傷程度提供個體化健康指導，同時加強心理護理。

1.2.2過程維度指導下構建延續護理信息化平臺并實施延續護理

1.2.2.1 構建SCI神經源性膀胱延續護理信息化平臺

SCI神經源性膀胱延續護理信息化平臺通過創建神經源性膀胱康復園地微信企業號實現。在該微信企業號設置健康教育、咨詢解答、我的訊息及復診管理4個模塊。健康教育模塊又分為健康教育視頻、健康指導手冊、新技術和新理論、特殊案例分享4個工具項，由信息工程師分別導入教育視頻、健康指導手冊等內容，并定期推出SCI神經源性膀胱疾病新理論、新技術介紹及特殊案例分享。咨詢解答模塊可以讓患者留言。我的訊息模塊包括個人檔案資料及排尿日記與飲水計劃2個工具項，專科護士負責收集患者個人檔案資料，由信息工程師將患者信息錄入，并自動生成到該企業號的通訊錄中；排尿日記與飲水計劃以電子版排尿日記表與飲水計劃表呈現，可以讓患者每天記錄。復診管理模塊包括專家門診信息、我的預約、復查結果3個工具項，其中專家門診信息包括專家門診日期、專家專業領域的介紹等情況，可讓患者查看專家門診信息后進行復診預約，同時在復診管理模塊設置提醒功能。并且在排尿日記與飲水計劃、復查檢查結果上設置積分，患者在上述2個模塊中填寫可獲得積分。

1.2.2.2 實施

患者出院前，同對照組方法進行出院指導，同時收集整理患者的個人檔案資料，并指導患者或家屬通過手機微信關注神經源性膀胱康復園地微信企業號，并發放操作手冊?；颊叱鲈汉罂赏ㄟ^手機微信進入企業號，點擊健康教育模塊反復觀看學習健康教育視頻或健康指導手冊，并了解新理論、新技術；在咨詢解答模塊留言，獲取需求信息；在排尿日記與飲水計劃工具項填寫每日排尿、飲水情況，告知患者按時填寫可以獲得積分，積分可兌換免費復診、體檢；在專家門診信息中查看專家門診情況及預約復診，并在復查檢查結果中填寫復查結果。延續管理小組定期(每周二)收集患者排尿日記與飲水計劃及復查檢查結果，共同分析討論。延續管理小組針對患者在咨詢解答模塊的留言定期(每周三)和不定期進行解答，一般在提問24 h內給予回復；針對患者提出的共同問題，管理小組通過企業號的通訊錄功能發起群聊共同解答，患者也可通過此功能發起群聊進行自由交流、分享經驗等。

1.2.3結果維度指導下效果評估

干預前及干預3個月內定期通過門診復診、電話或微信隨訪等方式對患者進行效果評估，評估內容包括患者膀胱功能水平、并發癥發生率、生活質量及心理狀況的改善情況。

1.3 評價方法

收集干預前(出院時)、干預3個月(出院后3個月)患者膀胱功能情況、生活質量。

1.3.1膀胱功能情況

包括尿路感染及膀胱殘余尿量、膀胱容量、腎功能肌酐。尿路感染情況通過中段尿細菌培養獲得，尿細菌計數≥105cfu/ml，如無臨床感染癥狀，做2次中段尿培養，若為同一菌種，且細菌計數均≥105cfu/ml，可確診為尿路感染[5],本研究以干預3個月后尿路感染評估作為最終數據；尿流動力學測定獲得殘余尿量、膀胱容量；腎功能實驗室檢查獲得腎功能肌酐值。

1.3.2生活質量評定

采用中文版世界衛生組織生命質量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)對患者進行個體與健康相關的生活質量的評定。該量表除2個獨立分析的條目外，主要包括生理、心理、社會關系和環境4個領域，共24個條目，均采用Likert 1～5級評分。每個領域評分越低，生活質量越差[6]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者尿路感染率比較

干預3個月后，觀察組尿路感染發生率低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者出院干預3個月后尿路感染率比較

注：x2=4.18,P=0.04。

2.2 兩組患者干預前后殘余尿量及膀胱容量和腎功能肌酐值比較

干預3個月后，觀察組患者膀胱容量明顯高于對照組，而殘余尿量與腎功能肌酐值明顯低于對照組，經比較差異的具有統計學意義(P均<0．01)，見表2。

2.3 兩組患者干預前后WHOQOL-BREF評分的比較

干預3個月后，觀察組生活質量各領域評分均優于對照組，差異均具有統計學意義(P均<0.01)，見表3。

3 討論

3.1 構建延續護理信息化平臺的意義

SCI后神經源性膀胱功能障礙可使患者排尿功能喪失，因此改善膀胱功能、保護腎臟是迫切、必要的，而多項研究表明延續護理可明顯改善此類患者膀胱功能[7-8]。目前我國延續護理尚處于起步階段，較早時期開展的延續護理多以電話、家庭隨訪等方式進行，效果不夠理想。隨著互聯網時代的來臨，信息化模式的構建和應用在醫院中發揮了重要的作用，充分借助信息技術協助臨床診斷和治療，可優化治療質量。基于此，本研究以延續護理為理論指導，以信息網絡為支撐，采用“結構-過程-結果”護理質量評價模式，探索符合我國現有國情的SCI神經源性膀胱延續護理信息化平臺。研究表明，結構在質量評價中起到主導作用，良好的結構增加完善過程的可能性[9]。同時，全面有效的過程對于結果有著正向的作用。本研究通過成立多學科協作的延續管理小組，各成員明確各自分工及職責，互相進行交流討論，構建科學實用、可操作性強的延續護理信息化平臺，以確保延續護理科學、有序地進行，進而提高延續護理的質量。

表2 兩組患者干預前后殘余尿量及膀胱容量和腎功能肌酐值比較

表3 兩組患者干預前后WHOQOL-BREF評分比較

3.2 延續護理信息化平臺的實施改善患者膀胱功能和提高生活質量

本研究結果顯示，干預3個月后，觀察組患者膀胱容量、WHOQOL-BREF評分明顯高于對照組，而殘余尿量、腎功能肌酐水平、尿路感染發生率均低于對照組，差異均具有統計學意義(P均<0.05)，這與朱世瓊等[10]研究結果相一致。表明通過SCI神經源性膀胱延續護理信息化平臺干預管理，可以有效改善患者的膀胱功能，減少尿路感染發生率，提高患者的生活質量。分析可能原因，常規延續護理多易受時間、精力、交通、地域以及上門安全隱患等多種因素的限制，同時缺少患者及時反饋，故借助便捷的信息化平臺可以讓患者得到更有效的延續護理服務。本延續護理信息化平臺的實施過程中，由專科護士在患者出院前，收集整理患者的個人檔案資料，并讓患者或家屬進入神經源性膀胱康復園地微信企業號，為后續開展延續護理信息化平臺下延續護理做好準備?；颊叱鲈汉?，由信息工程師錄入患者相關資料，并通過該企業號設置提醒功能及積分獎勵等措施鼓勵患者定期復查并及時填報相關檢查結果，以保證延續管理小組可隨時掌握患者的各方面情況，開展針對性的診療與指導。通過延續護理信息化平臺推送教學視頻、相關疾病的新理論和新技術以及特殊案例分享，滿足了出院患者的基本健康需求，患者還可不受地域、時間等限制通過“咨詢解答”模塊進行留言咨詢，延續管理小組同時利用碎片化時間進行解答與指導，避免了臨床上疲于常規工作難以全身心投入患者出院指導的缺點。本研究專業人員除泌尿科、脊柱骨科、康復科醫生外，還涉及到心理與營養師，對于患者可能出現的營養失調、焦慮等心理狀況進行必要的干預；此外，患者在群聊中可以與醫護人員及其他患者進行自由交流、互動分享，在一定程度上緩解了患者焦慮、孤獨等情緒，增強了患者促進健康的信心，同時為醫護與患者溝通提供了良好的橋梁，進而對于改善醫患關系有一定的促進作用。

3.3 本研究的局限性

本研究樣本量小并存在一些不足之處，如研究時未使用盲法，可能存在一定的主觀偏倚，同時由于同期隨機對照，可能導致少數樣本的沾染，希望在以后的研究中考慮更完善的措施，以驗證研究結果。