醫護患履職聯動管理機制在慢性心力衰竭患者院外疾病管理中的應用

顏仙芬，王紅菊

臺州市中西醫結合醫院，浙江臺州 317523

慢性心力衰竭系各類型心臟病種之終末期，癥候復雜度較高[1]，院外期間疾病控制管理不善者會反復多次發作，導致患者心肺功能的持續惡化[2]，嚴重時多會對患者生命形成直接威脅[3]。優質適宜的護理管理模式有利于提高心力衰竭疾病控制效度[4]。有研究指出，醫護患三者在疾病控制過程中均有其各自定位與職責，三方的疾病控制職責履行到位度及聯動性與疾病控制結局密不可分[4-5]。為了提高出院慢性心力衰竭患者的疾病控制效果，臺州市中西醫結合醫院心內科利用醫生、護士、患者三方各自在疾病控制管理中的職責，制定醫護患履職聯動管理機制，并將其應用于慢性心力衰竭患者院外疾病管理中，效果較好，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究已獲得醫院倫理委員會審核批準。納入標準：醫院心內科出院患者，滿足心力衰竭診斷標準[6]，紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級[6]為Ⅱ至Ⅳ 級，超聲心動圖示左心室射血分數小于50%；患者知情同意，自愿參加本研究。排除標準：精神障礙，惡性腫瘤，肝腎功能不全，拒絕參與。脫落標準：干預期內失訪、死亡。2017年6月至2018年5月，符合納入和排除標準的患者94例，按隨機數字表分對照組和觀察組，各47例，干預過程未發生脫落病例。對照組：男27例，女20例；年齡54～72歲，平均年齡(63.24±8.74)歲；心力衰竭病程2.5～5.5年，平均(3.92±1.11)年；心功能Ⅱ級22例、Ⅲ級15例、Ⅳ 級10例。觀察組：男25例，女22例；年齡55～72歲，平均年齡(63.55±8.41)歲；心力衰竭病程2.5～5.0年，平均(3.72±1.22)年；心功能Ⅱ級23例，Ⅲ級16例，Ⅳ級8例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方法

兩組患者住院期間接受心力衰竭疾病控制護理，即遵醫囑給予強心利尿用藥護理、給氧護理、飲食護理、活動護理、基礎生活護理等，同時出院時給予慢性心力衰竭院外護理管理教育，如正確用藥、科學飲食、復發預防、運動康復、急性發作自救等，囑咐患者出院后每月自行至門診復診1次。

1.2.1對照組

出院后，每月1次電話隨訪實施延續護理，內容包括院外疾病管理行為(飲食、血壓、服藥、尿量、體質量、心情、運動等)的開展情況，持續隨訪1年，并依個人意愿參與醫院定期舉行的健康管理聯誼會(由心內科?？漆t護人員、營養師、心理咨詢師、同類病友等共同參加)，在聯誼會中可系統化學習心力衰竭院外管理知識技能，了解心力衰竭管理最新進展資訊，進行病友間自我管理經驗交流，學習明星病友(掌握心力衰竭疾病自我管理知識技能并獲得良好疾病控制效果的患者)的同伴教育分享信息。

1.2.2觀察組

出院后采用醫護患履職聯動管理機制進行院外疾病管理延續護理，持續隨訪1年。

1.2.2.1 醫生履職聯動

將每周五上午設為心力衰竭專題管理日，主治醫師于此日接受至科室復診患者的咨詢，通過面對面溝通了解患者院外疾病管理行為、院外疾病管理效果、院外疾病管理問題等，并結合各項相關檢測指標，對患者的用藥方案進行合理化調整，特別是對于多病并存者的用藥方案從全局進行考慮，協調心力衰竭用藥及合并疾病間用藥的利弊與平衡，詳細記錄專題管理內容，列出患者存在的心力衰竭院外疾病管理問題，進行針對性現場自我管理行為糾正，給出護理持續跟蹤管理方向與建議并轉介給延續管理護士。同時，主治醫師每周一查看上周延續管理護士電話與上門隨訪后的隨訪總結，并解答護士延續管理中的疑難問題。

1.2.2.2 護士履職聯動

采用電話與上門隨訪交替進行的方式開展服務，每月各1次，電話隨訪內容包括用藥管理、食療管理、運動養生管理、院外疾病管理問題答疑、醫師專題管理與家庭入戶管理預約等，上門入戶隨訪包括面對面院外疾病管理效果觀察、院外疾病管理行為評估、情緒狀態與家庭情感支持情況、院外疾病管理行為(飲食、血壓、服藥、尿量、體質量、心情、運動等)細致化指導示范等，與患者合作以護理評估為據，設計合理化院外疾病管理方案與目標，各項院外疾病管理措施的制訂遵循個體化與實用可行性原則，如運動康復方案的制訂，以患者心功能實時等級及日?；顒幽芰肯臑閾M行具體明細科普化的癥狀監測教育，以患者具體病情為據行復發危險因素分析確認，提高患者復發警覺意識與復發識別防控能力等。遇有疑難疾控管理問題時，延續管理護士及時轉介給醫生尋求更具專業性的解決策略與方案建議，并及時落實于延續護理實踐之中。

1.2.2.3 患者履職聯動

專題管理日按計劃要求進行返院復診，收集整理好歷次檢查單與自我監測記錄，提前列出需咨詢的問題，提高專題管理效率；如約接受電話與上門隨訪管理活動，不能履約時提前電話告知護理人員，并盡快安排時間完成隨訪，高度配合與落實醫生護士所給出的院外疾病管理行為改進建議；參加健康管理聯誼會，聯誼會活動同對照組；在發生突發事件、疾病急性復發、有復發前兆等情況時，及時主動向醫護人員求助，并對癥處理。

1.3 效果評價

比較兩組患者干預前(出院時)及干預1年時的心力衰竭自我護理行為，并比較干預1年時生活質量及出院后1年內再入院率。

1.3.1心力衰竭自我護理行為

以自我護理行為量表[7]為工具行相關測評，該量表由求醫行為、醫囑遵照執行行為、自我護理行為、心力衰竭適應性行為及疾病信念等組成，合計29個評定條目(每個條目賦以0～5分)，總分值在0～145分，總分愈高提示該慢性心力衰竭患者自我護理行為愈佳。

1.3.2生活質量

以明尼蘇達心力衰竭生活質量量表[8]為工具行相應測評，該量表包括3大測評維度，癥狀維度總分值計40分，身體活動維度總分值計40分，情感維度總分值計25分，合計測評問題21個，分值愈高提示該慢性心力衰竭患者生活質量愈差。

1.3.3出院后1年內再入院率

出院后1年內每因心力衰竭而再入院1次即為再入院，同一患者多次入院計為1例。再入院率以出院后1年內因心力衰竭而再入院者例數占總例數的比例計算。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件。計量資料采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后自我護理行為評分比較

觀察組患者干預后自我護理行為評分高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預前后自我護理行為評分比較

2.2 兩組患者干預后生活質量評分比較

觀察組患者干預后生活質量評分低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預后生活質量評分比較

2.3 兩組患者出院后1年內再入院率比較

觀察組患者出院后1年內再入院率低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者出院后1年內再入院率比較

注：x2=8.545,P<0.03。

3 討論

3.1 慢性心力衰竭的長期疾病管理需要醫護患三方的高度參與

受社會老年化的加速與我國醫療資源有限性的雙重影響，慢性心力衰竭患者群日益龐大，高頻次的心力衰竭復發事件增加了患者心身與經濟負荷[9]。高京華等[10]研究顯示，我國65歲以上的慢性心力衰竭患者出院后3個月內的再入院率高達27%～47%。慢性心力衰竭癥候的復雜性，決定了其院外疾病管理活動的繁瑣細碎性與院外疾病管理目標達成的艱巨性，也決定了慢性心力衰竭良好疾病控制效果的取得決非醫護患三方中任意一方的獨自努力所能實現。近年來興起的協同護理理論指出，醫護患三方在疾病控制活動中有其各自角色與職責，只有上述三方均嚴格履行其角色所賦予的職責，并實現三方間的良好聯動運行管理機制，方可實現對疾病特別是慢性疾病的長期有效控制目標[11]。提示慢性心力衰竭的長期疾病管理需要醫護患三方的高度參與。

3.2 醫護患履職聯動管理機制有助于提高慢性心力衰竭患者自我護理行為水平

常規的慢性心力衰竭延續護理以護士為主導者，解決問題的專業能力有限，患者處于被動接受教育與被動執行疾病管理措施狀態，這使得患者的自我護理水平難以獲得積極可靠的發展推動。為此，本研究將醫護患履職聯動管理機制應用于院外疾病管理中，醫生通過專題管理日活動對患者提供返院復診管理服務，以其專業優勢較好地履行了疾病控制方案決策者、疾病控制問題發現者、延續護理建議者等角色職責，為慢性心力衰竭患者提供了強大的專業管理支持；護士通過定期電話隨訪與上門入戶隨訪兩種管理途徑，維持慢性心力衰竭患者院外疾病管理的連續性與規律性，在較高程度上履行了教育者、疾病控制健康行為督導者、疾病控制護理方案執行者、心理情感支持者等角色職責；患者借助于對專題管理、電話與入戶隨訪的配合及病友聯誼會的積極參與等，嚴格履行了其護理配合者、自我管理者、咨詢求助者等角色職責，使其深度有效地參與到疾病控制管理活動之中。在醫護患三方各自履行疾病控制職責的同時，三者間還通過隨訪信息共享、護理問題發現轉介、問題解決方案的傳遞與落實、主動求助行為等維持良好的信息溝通互動狀態，積極可行的聯動管理方式，提高了患者院外疾病管理問題發現、分析、解決的時效，促進了患者自我護理行為水平的提升。表1顯示，觀察組患者干預后自我護理行為評分高于對照組。

3.3 醫護患三方履職聯動機制可降低慢性心力衰竭患者再入院率及提高生活質量

本文研究結果顯示，觀察組患者出院后1年內再入院率和生活質量評分均低于對照組，提示醫護患三方履職聯動機制可降低慢性心力衰竭患者再入院率，提高生活質量。究其原因，醫護患三方履職聯動在慢性心力衰竭患者院外疾病管理中的應用實踐，以患者個體化、差異化疾病控制需求為核心，以多種管理活動與形式敦促醫護患三方疾病控制主體職責的落實，確保疾病控制共同體的穩定性與有效性，使慢性心力衰竭患者院外疾病管理過程中各個環節與方面均獲得協同化管理保障，在發揮醫生護士一體化管理優勢的同時，盡最大可能激發利用慢性心力衰竭患者自我照護潛能，賦予患者自我管理權利，進行自我管理行為能力種植，提高自我管理教育轉化效率，增進患者配合意識與心力衰竭疾病控制的信心，使患者在醫生護士的共同教育督導管理下，提高自我管理能力，進而落實有助于慢性心力衰竭疾病控制的飲食、運動、情緒、用藥求醫等健康管理行為，降低心力衰竭患者急性再發風險與再入院概率，整體提升生命質量。