遠程視頻指導對老年髖部骨折患者院外康復的效果觀察

陳智慧，張 婧，杭國珍

中國人民武裝警察部隊海警總隊醫院，浙江嘉興 314000

老年髖部骨折是骨質疏松性骨折的常見類型，病死率、致殘率均較高，且治療費用大，康復周期長。隨著老齡化不斷加劇，我國每年髖部骨折人數非常多[1]。研究顯示，我國60歲以上老年人髖部骨折發生率約為0.27%[2]。雖然髖部骨折患者多在術后2周出院，但由于老年患者機體各器官處于衰退狀態，骨折后達到完全愈合以及恢復傷前功能狀態仍需要很長時間。大多患者由于得不到及時有效的康復指導，因軀體疼痛也不愿主動康復鍛煉，導致其出現感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發癥，且容易產生焦慮、抑郁等負性情緒，嚴重影響其生活質量，甚至引起患者死亡，給其家庭帶來沉重負擔。隨著網絡技術的不斷發展及其在醫療領域的推廣，遠程會診已經成為許多醫院的常態。遠程視頻指導以家庭作為主要康復場所，將患者及家庭成員作為一個整體，從健康教育、鍛煉方法、活動強度等方面指導家庭成員協助患者進行正確的康復鍛煉，通過綜合康復指導使規范的醫療干預由醫院延伸至家庭，在慢性病領域已經取得較好的護理效果[3-4]，但在外科康復領域的報道較少。本研究將遠程視頻指導應用于老年髖部骨折患者，取得良好效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究為前瞻性研究，已獲得中國人民武裝警察部隊海警總隊醫院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意。納入標準：經X線檢查確診為髖部骨折；年齡65歲以上；傷前生活能夠自理；精神狀態正常，能夠進行有效溝通；能自行或在家屬輔助下使用微信視頻；自愿參加本研究并能夠堅持隨訪者。排除標準：合并嚴重的心、肝、肺、腎功能障礙者，合并影響肢體運動感覺的神經系統疾病者。2016年8月至2018年12月，符合納入和排除標準的患者88例，根據隨機數字表分為常規康復組和視頻指導組各44例，兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

表1(續)

1.2 干預方法

1.2.1常規康復組

實施常規康復護理。住院期間嚴格按照醫療規范給予抗生素預防感染，實施圍手術期常規護理，積極治療基礎疾病，并進行下肢功能位擺放，早期指導患者進行康復鍛煉，積極預防深靜脈血栓。出院前由經過專業培訓且有2年以上相關工作經驗的護士對患者及其家屬或陪護人員進行康復指導，包括一般護理常識、生活方式、支具使用、功能康復鍛煉等，發放健康指導手冊及康復鍛煉簡圖，指導患者進行膝關節屈伸、髖關節屈伸內收外展等康復訓練；出院后囑患者每月1次門診隨訪，每周1次電話隨訪，詢問患者康復鍛煉效果及答疑康復過程中遇到的問題，并對康復鍛煉進行督促。干預時間6個月。

1.2.2視頻指導組

在常規康復護理基礎上輔以遠程視頻指導。成立以康復師、外科醫生、心理醫生、老年學醫生和護士為主的康復指導小組，建立包含康復指導小組所有成員及患者的微信群，由2名經專業培訓且有2年以上相關工作經驗的護士對患者及家屬進行康復指導，每周五上午現場指導患者并配合視頻錄制，錄制完成后推送康復鍛煉教育視頻，供患者空余時間觀看學習。康復師利用視頻聊天功能示范并指導患者進行膝關節屈伸、髖關節屈伸內收外展等康復訓練，活動范圍由小到大，活動難度由簡到難。患者早期特別是前2個月鍛煉時可借助雙拐，待骨折處完全愈合后可逐漸改為單拐直至自己行走。醫護人員采用一對一或者一對多的微信視頻聊天模式對患者的日常生活、心理活動、康復鍛煉情況進行指導，了解患者康復情況，在線解答患者疑問。日常生活技能方面指導患者飲食，了解服藥情況，囑患者飲食時盡量保持坐位或半坐位，防止誤吸及飲食嗆咳，多吃易消化的食物；視頻觀看患者或家屬的按摩、翻身、換衣情況，護士對不正確的動作方式及時給予糾正，并視頻示范正確的方式；合并其他慢性疾病(如糖尿病、高血壓等)患者由老年學醫生根據患者情況及時給予血糖、血壓控制和降脂指導。若患者存在心理問題，由心理醫生和患者建立單獨微信聊天對話，鼓勵患者表達困惑及負性情緒，結合患者問題及心理特征開展針對性的干預和疏導。耐心傾聽患者及家屬傾訴，通過其在康復過程中的一些想法和思想變化，從日常生活入手給予關心和鼓勵，并分享成功康復案例、新技術成果等，鼓勵患者增強康復自信心。干預時間6個月。

1.3 觀察指標

1.3.1并發癥發生率

于出院后6個月由康復指導小組的護士根據《臥床患者常見并發癥護理專家共識》[5]評估及記錄患者出現壓瘡、尿路感染、肌肉萎縮、下肢深靜脈血栓等并發癥發生情況。壓瘡表現為皮膚缺損、水皰或開放性的潰瘍，可能伴有紅腫、疼痛等癥狀。尿路感染表現為尿頻、尿急、尿痛，嚴重時可伴發熱、腎區疼痛。肌肉萎縮指橫紋肌營養障礙、肌肉纖維變細甚至消失而導致肌肉體積縮小、肌力下降。下肢深靜脈血栓表現為患肢腫脹、疼痛，部分患肢可出現皮膚溫度升高、脈率增快、白細胞計數增多等全身反應，多普勒超聲、靜脈血流圖等檢查可見血栓征象。并發癥發生率=并發癥發生例數/患者總例數×100%。

1.3.2髖關節功能

采用髖關節Harris評分表[6]，由醫生于出院時及出院后6個月對患者髖關節功能進行評分，包括疼痛、功能、關節活動度、畸形4個方面，共10個項目，根據不同選項賦分。疼痛0～44分；功能步態為跛行0～11分、行走時輔助0～11分、行走距離0～11分，功能活動為上樓梯0～4分、穿襪子和系鞋帶0～4分、坐椅子0～5分、上公共交通工具0～1分；關節活動度0～5分；畸形0～4分。總分為所有項目得分相加，共0～100分，得分越高表明髖關節功能越好，≥90分為優良，80～89為較好，70～79為尚可，<70分為差。

1.3.3負性情緒

由醫生于患者出院時及出院后6個月進行評價。采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)和抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)[7]對患者負性情緒進行評價。HAMA共14個條目，采用Likert 5級評分，0～4分分別表示“無焦慮”至“重度焦慮”，各個條目得分相加為總分，共0～56分，≥29分為嚴重焦慮，21～28分為明顯焦慮，14～20分為存在焦慮，<14分為不存在焦慮。HAMD共24個條目，采用Likert 5級評分，0～4分分別表示“無抑郁”至“重度抑郁”，各個條目得分相加為總分，共0～96分，>20分表示存在抑郁，≤20分表示無抑郁。

1.3.4生活質量

由醫生于患者出院時及出院后6個月進行生活質量評價。采用諾丁漢健康調查表(Nottingham Health Profile，NHP)[8]，量表共38個條目，分為疼痛、精力、睡眠、身體活動、情感反應及社交活動 6個維度，0分表示無，1分表示有，每個條目賦予不同的權重，總分0～100分，得分越低說明生活質量越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行數據分析，計量資料采用均數、標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用計數、百分比表示，采用Fisher精確檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組并發癥發生率比較

經Fisher精確檢驗，兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者并發癥發生率比較 例(%)

2.2 兩組患者髖關節功能評分比較

出院時兩組患者Harris總分及各維度分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。出院后6個月視頻指導組除畸形維度外，Harris總分及其他維度分明顯高于常規康復組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組患者負性情緒程度比較

出院時兩組患者HAMA和HAMD評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。出院后6個月視頻指導組HAMA和HAMD評分低于常規康復組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

2.4 兩組患者生活質量評分比較

出院時兩組患者NHP評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。出院后6個月視頻指導組NHP評分低于常規康復組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表3 兩組患者Harris評分比較

表4 兩組患者負性情緒程度比較

表5 兩組患者NHP評分比較

3 討論

3.1 遠程視頻指導可促進老年髖部骨折患者髖關節功能恢復

髖部骨折患者在接受住院治療后還需長期配合康復鍛煉，以恢復其活動能力及自理能力。常規康復治療要求患者及家屬前往醫院或者康復中心，不僅耗費時間和精力，而且給家庭帶來經濟負擔。遠程視頻指導通過遠程了解患者病情并及時調整治療方案，免去患者到醫院就診的繁瑣，可有效提高診治效率[9-11]。本研究將遠程視頻指導用于老年髖部骨折的康復治療，醫護人員通過定期遠程視頻指導，每周在微信群里發送康復鍛煉視頻，幫助患者正確康復鍛煉，同時發揮醫護人員對患者及家屬的督促和指導作用，糾正患者不良習慣，督促患者堅持鍛煉，能夠達到類似現場指導的效果，從而促進患者髖關節功能的恢復。結果顯示，采用遠程視頻指導老年髖部骨折患者院外康復鍛煉，出院后6個月視頻指導組Harris總分及疼痛、功能、關節活動度維度評分明顯高于常規康復組，差異有統計學意義(P<0.05)。而兩組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，表明遠程視頻指導可促進老年髖部骨折患者髖關節功能恢復，且不會增加并發癥的發生。

3.2 遠程視頻指導可減輕老年髖部骨折患者的負性情緒

康復鍛煉過程漫長而辛苦，患者常因各種困難而產生自暴自棄、焦慮、暴躁、抑郁等情緒[12-13]。由于多數患者的康復鍛煉在家庭或社區進行，缺乏有效的康復指導和心理疏導，導致鍛煉效果參差不齊。研究顯示，老年髖部骨折患者普遍存在焦慮、抑郁等消極情緒，發生率達9%～47%[14]。及時給予患者必要的心理疏導有助于減輕其負性情緒，促進其更好地康復鍛煉。通過遠程視頻指導，醫護人員能及時與患者溝通交流，主動關心、鼓勵患者，了解患者的疾病進展，避免康復治療的盲目性和隨意性；心理醫生對有焦慮、抑郁傾向的患者進行針對性和科學性的心理疏導，分享成功案例，增強患者自信心，有助于消除其負性情緒，維持良好的心身狀態。本研究結果顯示，出院后6個月視頻指導組HAMA和HAMD評分均低于常規康復組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.3 遠程視頻指導可提高老年髖部骨折患者的生活質量

由于老年人身體機能處于衰退狀態，髖部骨折會給其生活質量帶來嚴重威脅。調查發現，老年髖部骨折患者平均生存時間為5.55年，第一年病死率為3.8%，明顯高于普通人群，且約40.6%的患者骨折后喪失自理能力[15]。患者自理能力的降低也會使其心理更加脆弱，表現出擔心、焦慮、抑郁等負性情緒，嚴重影響其生活質量。遠程視頻指導以家庭為整體單位，患者及其配偶、子女在家里共同參與康復鍛煉，可減少去醫院就診的時間和精力，還可增加患者與家庭成員的親密感。同時，遠程視頻指導過程中醫護人員與患者緊密溝通，對患者不正確的康復鍛煉方式及時進行糾正，保證患者康復鍛煉效果，并傾聽患者的主訴，了解其情緒和心理活動，通過心理疏導維持良好的心身狀態，從而提高生活質量。本研究結果顯示，出院后6個月視頻指導組NHP評分低于常規康復組，差異有統計學意義(P<0.05)。