鈦網修補額顳頂區巨大顱骨缺損345例

(單縣中心醫院，山東單縣274300)

隨著大骨瓣減壓在重型顱腦損傷手術中的廣泛應用，大面積顱骨缺損的患者越來越多，大多需行顱骨修補術，2006年8月～2011年12月，我們應用鈦網修補大面積顱骨缺損患者345例。現報告如下。

臨床資料:大面積顱骨缺損患者345例，男237例，女108例;年齡17～75歲，平均47歲;其中車禍傷277例，墜落傷11例，摔傷47例，打擊傷8例;受傷后均行開顱手術，術前腦疝者314例，術前未腦疝術中腦腫脹者31例，均行額顳頂區去大骨瓣減壓;修補手術在第1次手術后1.5～6個月進行。

鈦網制作及顱骨缺損修補方法:2007年以前，采用術中手工塑形鈦網修補顱骨區缺損;2007年以后，術前行頭顱薄層掃描，采用表面陰影顯示片進行三維重建，送至修復體制造公司，行機器塑形，消毒后術中直接應用。額顳頂區顱骨缺損修補分為顳肌外和顳肌下兩種，按原手術切口全層切開，分離先從額頂部方向向顳部分離，先在硬膜與帽狀腱膜下層之間分離，找到后顳肌切口，以此為分界線。117例行顳肌外修補術，在顳肌外帽狀腱膜下間隙游離皮瓣，以鈍性分離為主，電灼出血點，當快到達骨窗顳骨緣時為止;手工塑形鈦網與骨窗大小相比較進行修剪，額頂部越過骨窗約1 cm，顳部接近骨緣即可;分離額頂處骨膜，用配套鈦釘固定鈦網;顳底處不作固定，以免損傷擠壓顳肌。228例行顳肌下修補術，于顳肌與硬膜間隙小心銳性分離，邊分離邊電灼顳肌出血點，完全分離出顱骨區缺損周邊骨窗緣;安置機器塑形鈦網，用鈦釘固定(6～10枚)，顳肌用絲線扇形按肌纖維走形拉伸固定于鈦網孔上;皮下放引流管，縫合頭皮。

結果:117例行顳肌外修補者，術后3個月出現感染1例，由頭皮皮脂腺炎皮下擴散所致，保守治療無效，取出鈦網對癥治療后病愈;并發張口、咀嚼時疼痛等不良反應12例，修補物松動2例，顱骨塑形術中滿意術后外觀欠滿意11例，術后述在日曬下有熱脹感4例，均無新發癲癇癥狀及顱內血腫出現。228例行顳肌下修補術者，術后出現感染2例，新發癲癇癥狀1例，出現顱內血3例(保守治療后好轉);顱骨塑形術中滿意術后外觀欠滿意2例，其中1例為14 a前患者4歲時行去骨瓣減壓術，1例為高齡瘦弱患者，考慮均為顳肌薄弱所致;無術后日曬下有熱脹感，無修補物松動，無張口、咀嚼時疼痛等不良反應。

討論:大骨瓣減壓術可充分顯露病灶，止血徹底，修補硬膜，利于患者度過頑固性顱內壓增高期，提高生存率;但術后顱骨缺損易出現骨瓣凹陷綜合征，此時腦血流速度降低，以缺損側明顯，故大面積缺損者應行修補術。

傳統顱骨修補材料有有機玻璃、骨水泥、硅橡膠板、高分子纖維增強材料、雙組分離子材料丙烯酸酯類微孔可塑性人工顱骨，這些材料大多存在組織兼容性差、易感染、易形成皮下積液等缺點。目前，鈦合金是較好的顱骨缺損修補材料，生物兼容性良好，理化性能優良，耐磨耐腐性強;無磁性，不影響MRI、X線檢查;抗壓力強，不易老化，無毒性，植入可永久保留;其網孔大而密，易于肉芽組織貫穿生長固定骨片，是較理想的顱骨修補材料［1，2］。其缺點是價格昂貴，具有傳熱、導電性，對于一些要求大弧度的塑形時就塑形差，近顱底的鈦網修復時不易固定。

額顳頂區顱骨缺損的修補有顳肌下和顳肌外兩種［3，4］。顳肌下鈦網修補顱骨缺損，常用三維重建機器塑形鈦網;其塑形美觀，外觀對稱，固定牢固，能達到顱骨的解剖修補;且顳肌置于鈦網之外，外觀上能恢復原來的狀態，美觀度良好。由于顳肌復位，且無修補鈦網壓迫，術后患者在咬合時不產生疼痛;在長期日曬下，由于顳肌的保護，鈦網生熱不明顯，舒適度提高。由于良好的塑形，骨缺損緣與鈦網達到完美吻合，易于顱底處固定，無張力，鈦網不易松動。但術中分離顳肌到硬膜間隙耗時、出血多，且有分離破裂硬膜的可能，創傷稍大，術后皮下積液發生率較高。該法適用于青中年、女性，對外觀度要求高和在日照曬、高溫下作業人員。

顳肌外修補是利用顳肌外、帽狀腱膜下間隙鈍性游離皮瓣，鈦網設于其內。在術區，接近顳肌近顳底處不能固定，以免壓迫牽拉顳肌;手工塑形鈦網在外觀上低于塑形鈦網美觀度，尤在額顳關節后及額突處猶明顯。由于顳肌位于鈦網之下，在咬合時顳肌外形改變會受外在鈦網壓迫，術后出現咬合時疼痛;且術后復查CT示往往疑為硬膜外血腫，增加患者心理負擔。顳肌在鈦網下向硬膜方向壓迫，不利于腦組織膨脹復位;在日照下鈦網發熱，易引發頭痛。顳肌隔硬膜與腦組織間接相鄰，在咬合時，由于顳肌的反復收縮，顱內腦不是一個完整的穩壓腦，可產生波動性頭痛。但由于該術式手術時間短，出血少，手術創傷相對小;且不直接接觸硬膜，腦脊液漏發生率較少。適用于老年顳肌相對萎縮者，體質差者，首次手術未修補硬膜且考慮顳肌已與腦組織有可能建立血供者。

趙亞群等［5］報道，顳肌下修補術并發癥發生率(40.0%)遠高于顳肌外修補術(8.5%)。我們認為，顱骨修補手術是一種近于整形邊緣的手術，在盡量不增加并發癥的前提下，要使手術達到患者功能改善和可接受的外形美觀度和安全感。本組手術并發癥中顳肌外入路者外形美觀度及術后頭部不適感相對較多，顳肌外下路者術后顱內出血發生率稍高，這與術者操作熟練度有關。

手術方式的選擇來源于患者不同的需求，但對于一些特殊的人群，顱骨缺損修補手術方式有明顯傾向選擇性。包括:①去骨瓣減壓時行硬膜切開減壓未修補硬膜，本次手術前考慮硬膜與腦組織粘連，減壓窗腦供血部分有賴于顳肌供血者，宜行顳肌外手術入路。②術前有癲癇癥狀者，宜行顳肌外手術入路。這是因為顳葉及周圍組織對缺血、缺氧和損傷極其敏感，顳區行修補術易導致癲癇發作。顳肌下手術入路在分離硬膜與顳肌時，切斷、電凝血管及牽拉硬膜、局部熱傳導，都有可能影響顳葉及周圍組織，增加癲癇發生率。③需要長期室外或高溫環境下工作者，宜選擇顳肌下手術入路，增加顳肌對熱輻射的遮擋和分散傳導作用。④當顱骨缺損時間較長、顳肌瘦弱時，宜行顳肌外手術入路。⑤經濟成本及手術時間不應作為手術方式選擇的因素。顳肌外手術入路時，較在顳肌外帽狀腱膜下間隙游離皮瓣，顳肌下手術入路時在硬膜與顳肌間分離省時，但顳肌外手術入路常需手工塑形鈦網，這樣增加手術時間，且需應用較多鈦釘;兩種手術方式的經濟花費及手術時間應相差無幾。⑥頭皮有潛在感染因素時，不應進行手術。

［1］Janecka IP.New reconstructive technologies in skull base surgery:roie of titanium mesh and porous polyethylene［J］.Arch Otolaryngol Head Nech Surg，2000，126(3):369-401.

［2］Derosa V，Ionna F，Mozzillo N，etal.3D spiral computerized tomography in the reconstrnctive treatment of malignant maxillofacial tumors［J］.Radiol Med Torino，2000，100(6):424-428.

［3］戢太紅，趙俊，黃星，等.顳肌外火焰形鈦板顱骨修補術臨床研究［J］.鄖陽醫學院學報，2005，24(6):350-351.

［4］張曙光，潘天鴻，周金方.顳肌外鈦網修補額顳區顱骨缺損［J］.臨床神經外科雜志，2007，4(1):43-45.

［5］趙亞群，周敬安，劉廣濤.75例顱骨缺損患者個性化顱骨修補術的臨床療效分析［J］.解放軍醫雜志，2006，31(4):354-355.