通道輔助下經皮椎弓根螺釘內固定與傳統經皮內固定 治療胸腰椎骨折療效比較

陳嘯 張文志 傅揚

摘要：目的? 比較通道輔助下經皮椎弓根螺釘內固定與傳統經皮內固定治療胸腰椎骨折的療效。方法? 回顧性分析2017年1月～2019年4月我院收治的40例胸腰椎骨折患者臨床資料，按照隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組20例。對照組采用無通道輔助傳統經皮內固定術治療，觀察組采用通道輔助經皮椎弓根螺釘內固定術治療。比較兩組手術時間、術中出血量、術中透視時間，手術前后VAS評分以及術前、術后正側位X線片上矢狀位Cobb角、椎體高度改變。結果? 兩組術中出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組手術時間、術中透視時間均低于對照組[（55.30±6.20）min vs （60.70±5.60）min、（6.70±2.10）s vs （9.30±1.80）s]，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組術前VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后3 天兩組VAS評分均低于術前，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組低于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）;兩組術前Cobb角、椎體高度比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后3 天兩組Cobb角低于術前，椎體高度高于術前，差異有統計學意義（P<0.05），術后3 天兩組Cobb角、椎體高度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論? 通道輔助下經皮椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎骨折與傳統經皮置釘相比，可縮短手術時間、減少輻射暴露，且不增加患者疼痛，是一種安全有效的術式。

關鍵詞：通道;經皮椎弓根螺釘;胸腰椎骨折;輻射;微創

中圖分類號：R511.5? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.08.032

文章編號：1006-1959（2020）08-0105-03

Abstract：Objective? To compare the efficacy of channel-assisted percutaneous pedicle screw internal fixation with traditional percutaneous internal fixation for thoracolumbar fractures.Methods? The clinical data of 40 patients with thoracolumbar fractures admitted to our hospital from January 2017 to April 2019 were retrospectively analyzed.They were divided into observation group and control group according to random number table method，with 20 cases in each group.The control group was treated with no channel-assisted traditional percutaneous internal fixation，and the observation group was treated with channel-assisted percutaneous pedicle screw internal fixation.The operation time，intraoperative blood loss，intraoperative fluoroscopy time，VAS score before and after the operation，and the sagittal Cobb angle and vertebral body height on the X-ray film before and after the operation were compared between the two groups.Results? There was no statistically significant difference in intraoperative bleeding between the two groups（P>0.05）;the operation time and intraoperative fluoroscopy time in the observation group were lower than those in the control group [（55.30±6.20）min vs （60.70±5.60）min，（6.70±2.10）s vs （9.30±1.80）s]，the difference was statistically significant（P<0.05）;the preoperative VAS score comparison between the two groups was not statistically significant（P>0.05）;the VAS of the two groups was 3 d after surgery the scores were lower than before the operation，the difference was statistically significant（P<0.05），the observation group was lower than the control group，but the difference was not statistically significant（P>0.05）;There was no significant difference in Cobb angle and vertebral body height between the two groups before operation（P>0.05）;3 d after operation，the Cobb angle in the two groups was lower than before operation，and the vertebral body height was higher than before operation，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in Cobb angle and vertebral body height between the two groups 3 d after operation（P>0.05）.Conclusion? Channel-assisted percutaneous pedicle screw internal fixation for thoracolumbar vertebral fractures can shorten the operation time，reduce radiation exposure，and does not increase patient pain compared with traditional percutaneous nail placement.It is a safe and effective procedure.

Key words：Channel;Percutaneous pedicle screw;Thoracolumbar fracture;Radiation;Minimally invasive

胸腰椎骨折是常見的脊柱損傷，患者往往需要手術治療。隨著微創外科技術的發展，后路經皮椎弓根螺釘內固定技術（percutaneous pedicle screw fixation，PPSF）在臨床上取得廣泛應用，該技術具有手術切口小、出血量少、疼痛輕、恢復快等優點，已逐漸成為治療胸腰椎骨折的標準術式[1]。然而，置釘過程中放射儀器的使用產生大量電離輻射，對患者及術者造成損傷[2，3]。研究表明[4]，微創通道技術可以輔助術者直視解剖結構置釘，將其與經皮螺釘技術結合，能在保證手術效果的前提下，減少患者和術者的輻射暴露。本研究回顧性分析我院2017年1月～2019年4月收治的40例單節段胸腰椎骨折患者的臨床資料，探討通道輔助經皮椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎骨折的療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧性分析2017年1月～2019年4月安徽省立醫院脊柱外科收治的40例胸腰椎骨折患者的臨床資料，按照隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組20例。兩組性別、年齡、體重、身高、BMI比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。納入標準[5，6]：①均為壓縮型骨折;②均無明顯的脊髓受壓和神經損傷的癥狀;③椎管內無骨折碎片或碎片≤椎管1/4橫截面積;④外傷后10 d內;⑤無骨質疏松或病理因素導致的椎體骨折。排除標準：①有神經損傷的表現;②椎管內的骨折碎片需要減壓;③骨質疏松或病理因素導致的椎體骨折;④脊柱畸形;⑤脊柱解剖結構異常，合并腰椎感染性疾病、結核、腫瘤。

1.2手術方法? 手術均由同一組醫生完成，均采用北京富樂公司國產微創經皮椎弓根釘棒固定系統。全麻下患者取俯臥位、胸腰段過伸位，X線透視傷椎及上、下椎體雙側椎弓根體表投影，于皮膚上作6處標記。①對照組：沿標記于傷椎上位椎體單側作1.5 cm縱行切口，切開皮膚直至深筋膜，鈍性分離肌肉間隙至關節突，X線透視下將導針置于椎弓根投影外緣。準確定位后以10～15°內傾角向椎體內穿刺至椎體前后緣連線中點處，利用中空絲攻沿導針方向擴大釘道，置釘;透視確認螺釘位于椎弓根內。同法依次置入傷椎及下位椎體螺釘。然后，于上位椎體切口處穿入連接棒至下位椎體，擰入6枚螺帽，透視下利用撐開器行撐開復位，確認傷椎高度恢復后，擰緊全部螺帽。扳除螺釘長尾，沖洗后縫合，無需放置引流。②觀察組：取相同切口置入導針，沿導針逐級放入擴張套管，分離肌肉間隙，并置入通道顯露關節突，安裝冷光源輔助照明，利用雙極電凝及電刀剝除關節突表面軟組織，直視下取橫突中線與上關節突外緣垂線的交點置釘，余操作同對照組。術后24 h內使用抗生素預防感染，根據需要予以止痛、護胃等對癥支持治療，保持切口干燥清潔。術后第3天復查胸腰椎正側位X線片，確認螺釘位于椎弓根內，囑患者佩戴支具下地適當站立及行走。術后確保切口愈合良好的前提下，盡快指導患者行腰背肌功能鍛煉。

1.3觀察指標? 比較兩組手術時間、術中出血量、術中透視時間，術前及術后3 天 VAS評分（分值范圍0～10分，0分：無痛、3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受、4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受、7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍），在術前、術后3 天正側位X線片上測量：①矢狀位Cobb角（°），即傷椎上位椎體上緣線的垂直線與下位椎體下緣線的垂直線的交角;②椎體高度（%），即傷椎前緣高度/傷椎后緣高度×100%[6]。

1.4統計學方法? 采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析。計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行？字2檢驗;計量資料采用（x±s）表示，組間比較行t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組手術時間、術中出血量、透視時間比較? 兩組術中出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組手術時間與術中透視時間均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2兩組術前術后VAS評分比較? 兩組術前VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后3 天兩組VAS評分均低于術前，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組低于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.3兩組術前術后影像學指標比較? 兩組術前Cobb角、椎體高度比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后3 天兩組Cobb角低于術前，椎體高度高于術前，差異均有統計學意義（P<0.05），兩組術后3天Cobb角、椎體高度比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

3討論

胸腰椎骨折是直接或間接暴力所造成骨、韌帶和椎間盤等結構的損傷，約占脊柱骨折的60%。由于胸腰段脊柱（T10～L2）位于胸椎后凸及腰椎前凸生理弧度的交匯處，導致其在外傷時成為應力的集中點。胸腰椎骨折患者外傷后骨折塊不穩定，伴隨胸背部疼痛伴活動受限等癥狀，由于保守治療患者耐受性差，并發癥多，常采取手術治療。

隨著脊柱外科微創技術的發展和加速康復外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）的提出，經皮椎弓根螺釘內固定技術逐漸發展為治療胸腰椎骨折的標準術式。現有研究證明其在微創方面的優勢，但術中穿刺針定位需反復透視，延長了手術時間，增加患者及術者的輻射暴露。過多的輻射暴露可能導致皮膚癌、白內障等軀體效應，并可能導致染色體畸變等遺傳效應[7]。

通道技術是在小切口下置入逐級擴張的圓形通道，將肌肉等軟組織遮擋在通道外，使手術視野清晰可辨，方便術者對深部組織進行操作。將其與經皮椎弓根螺釘技術結合，既符合脊柱手術微創化的需要，又充分發揮通道技術的優勢，直視深部解剖結構，精準置釘，避免了傳統經皮置釘時借助透視儀器憑手感盲穿的缺陷，提高了安全性與準確性。

本研究中，觀察組采用通道輔助經皮椎弓根螺釘內固定術，其手術時間及術中透視時間均較對照組降低，差異有統計學意義（P<0.05），而兩組術中出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示通道輔助經皮置釘在縮短手術時間和減少輻射暴露方面具有明顯優勢，且不會因通道器械的采用造成更多失血。原因分析為經通道可清楚辨認橫突根部及關節突，此時導針進針點的選擇與傳統開放徒手置釘沒有差異，對于具備一定開放置釘經驗的術者而言，置釘變得不再困難。本研究中兩組術后3天VAS評分均低于術前，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組低于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05），提示觀察組采用術式對患者術后疼痛的改善，與傳統經皮置釘相比沒有差異。兩組采用的手術切口相同，均未用電刀等剝離肌肉組織，創傷小。兩組術前Cobb角、椎體高度比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后3 天兩組Cobb角低于術前，椎體高度高于術前，差異均有統計學意義（P<0.05），兩組術后3天 Cobb角、椎體高度比較，差異無統計學意義（P>0.05），說明通道輔助經皮椎弓根螺釘內固定術對于術后椎體高度恢復、維持局部后凸角的效果無異于傳統經皮置釘，影像學表現優異[8]。

綜上所述，通道輔助下經皮椎弓根螺釘內固定療效確切，可有效縮短手術時間，降低輻射暴露。

參考文獻：

[1]張文志，尚希福，段麗群，等.微創經皮與傳統開放椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折的臨床對比研究[J].中華骨與關節外科雜志.2012，5（2）：106-111.

[2]Iure FD，Cappuccio M，Paderni S，et al.Minimal Invasive Percutaneous Fixation of Thoracic and Lumbar Spine Fractures[J].Minimally Invasive Surgery.2012（4）：141032.

[3]Bronsard N，Boli T，Challali M，et al.Comparison between percutaneous and traditional fixation of lumbar spine fracture：intraoperative radiation exposure levels and outcomes[J].Orthopaedics &Traumatology：Surgery&Research.2013，99（2）：162-168.

[4]徐爍，黨小伍，肖建春，等.Quadrant通道下微創手術治療胸腰椎骨折的臨床分析[J]. 中國臨床解剖學雜志.2014，32（4）：471-475.

[5]唐康，張文志，段麗群，等.微創經皮椎弓根螺釘聯合傷椎置釘治療胸腰段脊椎骨折[J].臨床骨科雜志.2014（3）：253-257.

[6]張文志，邱大權，李旭，等.經皮單方向螺釘聯合傷椎萬向釘固定治療胸腰椎骨折的療效評價[J].中國修復重建外科雜志.2016（5）.

[7]Schils Fdr，Schoojans W，Struelens L.The surgeons real dose exposure during balloon kyphoplasty procedure and evaluation of the cement delivery system：a prospective study[J]. European Spine Journal.2013，22（8）：1758-1764.

[8]林永綏，劉成招，王春，等.基于通道技術的微創椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折[J].中國矯形外科雜志.2018，448（14）：36-40.

收稿日期：2020-02-23;修回日期：2020-02-27

編輯/李國苗