早期吞咽功能康復(fù)鍛煉對急性腦梗死吞咽障礙患者的影響

陳翔

[摘要]目的 觀察早期吞咽功能康復(fù)鍛煉對急性腦梗死（ACI）吞咽障礙患者營養(yǎng)狀況及日常生活活動能力（ADL）的影響。方法 選取2018年2月～2019年6月我院收治的84例ACI吞咽障礙患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各42例。對照組患者予以常規(guī)治療方案，觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上予以早期吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，為期4周。分別于干預(yù)前后評估兩組患者的吞咽功能、營養(yǎng)狀況及ADL評分。結(jié)果 觀察組患者干預(yù)后的吞咽功能優(yōu)于干預(yù)前，且優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者干預(yù)后的總蛋白（TP）、清蛋白（ALB）、三酰甘油（TG）水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者干預(yù)后的ADL評分均高于干預(yù)前，且觀察組患者干預(yù)后的ADL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在常規(guī)治療方案中結(jié)合早期吞咽功能康復(fù)鍛煉能夠有效促進(jìn)ACI吞咽障礙患者吞咽功能的恢復(fù)，提高ADL評分，并在一定程度上改善患者的營養(yǎng)狀況，有利于病情的康復(fù)。

[關(guān)鍵詞]急性腦梗死;吞咽障礙;吞咽功能康復(fù)鍛煉;營養(yǎng)狀況;日常生活活動能力

[中圖分類號] R459.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）4（a）-0067-04

[Abstract] Objective To observe the effect of early rehabilitation of swallowing function on improving nutritional status and ability of daily living （ADL） in patients with dysphagia in acute cerebral infarction （ACI）. Methods Eighty-four patients with dysphagia in ACI from February 2018 to June 2019 treated in our hospital were selected as the subjects， and divided into observation group and control group by random number table method， with 42 cases in each group. In the control group， a conventional treatment plan was carried out， and in the observation group， early rehabilitation training for swallowing function on the basis of the control group was added. The courses of treatment lasted 4 weeks. The swallowing function， nutritional status， and ADL scores of the two groups were evaluated before and after the intervention. Results The swallowing function of the patients in the observation group after intervention was better than that before intervention， and better than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After intervention， the levels of total protein （TP）， albumin （ALB）， and triglyceride （TG） in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The ADL scores of the two groups after intervention were higher than those before intervention， and the ADL score of the observation group after intervention was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The combination of early swallowing function rehabilitation exercise in conventional treatment programs can effectively promote the recovery of swallowing function in patients with dysphagia in ACI， increase the ADL score， and improve the nutritional status of patients to a certain extent， which is beneficial to the recovery of the disease.

[Key words] Acute cerebral infarction; Dysphagia; Rehabilitation exercise for swallowing function; Nutritional status; Ability of daily living

吞咽功能障礙是急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）患者常見的并發(fā)癥之一，不僅影響患者的進(jìn)食及營養(yǎng)狀況，且往往導(dǎo)致誤吸、肺部感染等不良事件的發(fā)生，成為影響患者病情康復(fù)及生活質(zhì)量的主要因素[1-2]。如何有效地促進(jìn)患者吞咽功能的康復(fù)，對改善ACI患者的預(yù)后具有重要的意義[3]。目前，國內(nèi)外相關(guān)臨床實(shí)踐指南多關(guān)注腦卒中患者的綜合管理，僅小部分內(nèi)容涉及吞咽障礙的康復(fù)[1]。而在實(shí)際臨床工作中，對此類患者的干預(yù)方法多為留置胃管、飲食調(diào)整等代償性措施，尚缺乏規(guī)范有效的功能鍛煉方案，同時長期留置胃管亦存在賁門括約肌松弛、胃食管返流等風(fēng)險[1]。本研究選取我院收治的ACI吞咽障礙患者作為研究對象，對患者進(jìn)行早期吞咽功能康復(fù)鍛煉，以期改善患者的營養(yǎng)狀況，提高其日常生活活動能力（ability of daily living，ADL），現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年2月～2019年6月我院收治的84例ACI吞咽障礙患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各42例。觀察組中，男24例，女18例;年齡40～65歲，平均（50.8±5.1）歲;病程1.0～4.5 d，平均（2.5±0.6）d。對照組中，男25例，女17例;年齡38～68歲，平均（52.2±5.4）歲;病程0.7～4.3 d，平均（2.3±0.5）d。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)者[4];②首次發(fā)病者;③伴有吞咽障礙癥狀，洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ級以上，并經(jīng)吞咽造影檢查（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）確診者[5];④神志清楚，能配合完成康復(fù)鍛煉者;⑤年齡>18歲，自愿參加并簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他影響吞咽功能的疾病者;②合并重要臟器功能不全者;③生命體征不平穩(wěn)者;④意識障礙、認(rèn)知功能障礙等無法配合者;⑤病情變化中途退出研究者。

1.3方法

兩組患者均進(jìn)行為期4周的干預(yù)，并每日評估患者的吞咽功能。

對照組患者予以常規(guī)治療方案，包括常規(guī)護(hù)理、藥物治療、飲食干預(yù)，采用鼻飼法，行腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)或兩種共用的支持療法。

觀察組患者在此基礎(chǔ)上予以吞咽功能康復(fù)鍛煉，每日1次，每次40～50 min。由統(tǒng)一培訓(xùn)合格的護(hù)理人員和康復(fù)師指導(dǎo)，患者生命體征穩(wěn)定、病情無進(jìn)展即開始進(jìn)行干預(yù)。患者取坐位，具體實(shí)施如下。①頸部、肩部運(yùn)動：頭部從正中位開始，盡量最大限度完成向左-前-右方旋轉(zhuǎn)、左-右-前-后傾斜動作和提肩、沉肩運(yùn)動，重復(fù)5次。②面唇部訓(xùn)練：指導(dǎo)患者完成張口發(fā)“啊”字音、閉口發(fā)“烏”字音動作，維持5 s，重復(fù)5次;唇部用力閉合、鼓腮，維持5s后做吐氣動作，重復(fù)5次。③下頜訓(xùn)練：拇指在下頜部位施以阻力、做張閉動作，并做適度的側(cè)方運(yùn)動。④舌肌訓(xùn)練：指導(dǎo)患者完成舌前伸、后縮、側(cè)方運(yùn)動、抬高運(yùn)動及卷舌運(yùn)動，舌肌癱瘓嚴(yán)重者，護(hù)理人員可用勺子或壓舌板輔助運(yùn)動，重復(fù)5次。⑤咽部刺激訓(xùn)練：使用冰棉棒直接刺激患者咽部，包括軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，左右交替，后指導(dǎo)患者做空咽動作，重復(fù)5次。⑥喉上提訓(xùn)練：囑患者做吞咽動作，當(dāng)感覺有喉上提時保持咽上抬位置5 s，重復(fù)5次，由患者自行或在醫(yī)護(hù)人員輔助下完成。⑦呼吸及咳嗽訓(xùn)練：指導(dǎo)患者于深吸氣末盡力屏氣，并做空吞咽動作，然后做咳嗽動作，重復(fù)5次。

1.4觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者干預(yù)前后的吞咽功能、營養(yǎng)狀況及ADL。①吞咽功能。采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行評估[6]。患者取坐位，準(zhǔn)備30 ml溫水讓其飲入，觀察并記錄飲完水所需次數(shù)、時間及伴隨癥狀。Ⅰ級：5 s內(nèi)1次喝完，無嗆咳;Ⅱ級：需分2次以上喝完，無嗆咳;Ⅲ級：1次喝完，伴嗆咳或聲音嘶啞;Ⅳ級：需分2次以上喝完，伴嗆咳或聲音嘶啞;Ⅴ級：不斷嗆咳而難以喝完水。Ⅱ～Ⅴ級判定為存在吞咽功能障礙。②營養(yǎng)狀況[7]。空腹抽取患者靜脈血檢測血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、總蛋白（total protein，TP）、清蛋白（albumin，ALB）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglycerides，TG）水平。③ADL。采用Barthel指數(shù)評定量表進(jìn)行評估[8]。量表包括10個項(xiàng)目，總分100分，得分越高表示患者的獨(dú)立性越強(qiáng)、依賴性越小。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后吞咽功能的比較

兩組患者干預(yù)前的吞咽功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者干預(yù)后的吞咽功能優(yōu)于干預(yù)前，且優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對照組患者干預(yù)前后的吞咽功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀況的比較

兩組患者干預(yù)前的Hb、TP、ALB、TC、TG水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者干預(yù)后的Hb、TP、ALB、TC、TG水平與干預(yù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者干預(yù)后的TP、ALB、TG水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者干預(yù)后的Hb、TC水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者干預(yù)前后ADL評分的比較

兩組患者干預(yù)前的ADL評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患者干預(yù)后的ADL評分均高于干預(yù)前，且觀察組患者干預(yù)后的ADL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

ACI是我國高發(fā)的心腦血管疾病之一，患者往往合并不同程度的吞咽障礙，易出現(xiàn)誤吸、嗆咳，影響營養(yǎng)攝入，嚴(yán)重者甚至危及生命。相關(guān)研究表明，腦梗死后4周內(nèi)為神經(jīng)功能恢復(fù)的最佳時期，如能進(jìn)行及時有效地康復(fù)治療，有助于刺激腦功能重組、延緩腦萎縮、調(diào)節(jié)相關(guān)運(yùn)動神經(jīng)等，理論上有助于改善患者的吞咽功能，促進(jìn)健康恢復(fù)[9-12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后的吞咽功能優(yōu)于干預(yù)前，且優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示對于ACI吞咽障礙患者，早期吞咽功能康復(fù)鍛煉是一種行之有效的治療方法。吞咽是在延髓中樞及皮質(zhì)下中樞的共同調(diào)控下進(jìn)行的復(fù)雜軀體反射活動，需要良好的口腔、咽喉部、食管、胃功能的有序協(xié)調(diào)。研究中設(shè)立專職醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，密切監(jiān)測、充分把握最佳治療時機(jī)，有助于保證計(jì)劃的有效性。通過系統(tǒng)的康復(fù)運(yùn)動、簡單動作的不斷重復(fù)，有利于增強(qiáng)吞咽運(yùn)動中相關(guān)肌群的力量及協(xié)調(diào)性，幫助患者建立吞咽反射，從而促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)[12]。同時，吞咽功能的改善有益于維持和恢復(fù)胃腸道的正常功能[13-14]，提升患者的味覺、增加食欲，從而改善患者的營養(yǎng)狀況。此外，經(jīng)口攝食和吞咽是人的基本活動能力之一，伴隨著吞咽功能的改善，患者ADL得到了顯著提高，并在一定程度上有助于舒緩負(fù)面情緒，增強(qiáng)康復(fù)的信心。此外本研究結(jié)果還顯示，對照組患者干預(yù)后的ADL水平也高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這可能與腦梗死后自發(fā)性的功能恢復(fù)有關(guān)[15]。

綜上所述，常規(guī)治療方案中結(jié)合早期吞咽功能康復(fù)鍛煉能夠有效促進(jìn)ACI吞咽障礙患者吞咽功能的恢復(fù)，提高患者的ADL水平，并在一定程度上改善患者的營養(yǎng)狀況，有利于病情的康復(fù)。

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（收稿日期：2019-10-12? 本文編輯：閆? 佩）