小兒心肌炎診治知多少？

袁世萍

小兒心肌炎主要是患兒心肌存在局限性或者彌漫性炎癥，按照病變范圍以及病變程度，患兒可表現為不同癥狀，輕者臨床上無明顯癥狀，病變嚴重者可導致猝死。以當前的醫療水平來說，只要患者及時確診并接受治療，絕大多數預后良好，能夠完全康復，極少數患兒病情遷延不愈，可能會發展為擴張性心肌病。

導致小兒心肌炎的因素較多，具體可以歸結為兩大類，即感染性以及非感染性兩種，臨床上比較常見的是病毒感染，但是大多數病毒感染后沒有明顯的癥狀，導致難以準確診斷小兒心肌炎，延誤治療。感染性因素包括病毒感染、真菌感染、細菌、支原體以及衣原體感染、寄生蟲感染，病毒感染主要包括埃可病毒、腺病毒、牛痘病毒、肝炎病毒、流感病毒、EB病毒、腮腺炎病毒等等;細菌、支原體以及衣原體感染主要包括沙門菌、鏈球菌、肺炎嗜血桿菌、布魯桿菌、放線菌、衣原體、立克次體、肺炎支原體等;真菌感染包括曲霉菌、球孢子菌、酵母菌、組織胞漿菌等;寄生蟲感染包括弓形蟲、旋毛蟲、錐蟲、日本血吸蟲。非感染性包括藥物導致的高敏反應、不應期高敏反應的藥物，前者包括抗生素（氯霉素、青霉素、鏈霉素、四環素）、抗結核藥物（如對氨基水楊酸、異煙肼）、抗痙攣藥物（卡馬西平、苯巴比妥鈉）;后者包括鋰劑、可待因、環磷酰胺。

小兒心肌炎的診斷

其一，臨床診斷

臨床診斷依據包括四方面，一是患兒存在心功能不全、心腦綜合征以及心源性休克;二是患兒心臟擴大（超聲檢查、X線檢查）;三是心電圖改變以R波為主的兩個或兩個以上的主要導聯;四是心肌肌鈣蛋白呈陽性或者是CK-MB明顯升高。

其二，病原學診斷

小兒心肌炎在病原學上的診斷指標如下，患兒心內膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液檢查，發現以下之一者可確診心肌炎由病毒引起：（1）分離到病毒;（2）病毒核酸探針查到病毒核酸;（3）特異性病毒抗體陽性。若患兒表現為以下任一情況，則表明心肌炎由病毒感染導致，（1）從患者咽拭子、血液、糞便中檢測到病毒，并且在恢復期內血清型抗體滴度與第一份血清相比降低至少4倍;（2）患兒血液中IgM抗體呈陽性;（3）從患兒的血液中檢測出病毒核酸。

其三，小兒心肌炎確診

小兒心肌炎確診主要以下面幾項指標為準，（1）如果患兒具備臨床診斷依據中的2項或者以上，則可以確診為心肌炎;（2）同時滿足病原性診斷依據的一項或者多項，可以診斷為小兒病毒性心肌炎;（3）如果沒有明確的診斷依據支持，需要給予相應治療，并注意觀測患兒的情況，根據后續病情變化，及時排除或者確診小兒心肌炎;（4）確診時要排除先天性心臟病、風濕性心肌炎、原發性心肌病、先天性房室傳導、甲狀腺功能亢進癥、中毒性心肌炎。

小兒心肌炎的分期

小兒心肌炎根據病情可以分為急性期、遷延期以及慢性期。急性期一般為新發病，患兒病程一般在6個月左右，臨床表現癥狀明顯;遷延期患兒表現為臨床癥狀遷延反復，病程一般超過6個月以上;慢性期患兒表現為心律失常、反復心力衰竭、進行性心臟增大，病程一般超過1年以上，患兒病情時好時壞，沒有明顯的規律。

小兒心肌炎的治療

其一，減輕患兒心臟負擔，急性發作期患兒需要臥床休息，注意限制患兒的活動，根據動物實驗結果來看，活動會導致心肌細胞損害加重，經過治療后，患兒在恢復期也要注意限制活動，至少休息6個月以上。

其二，控制患兒心力衰竭，一般主要采用呋塞米、速效利尿劑、依他尼酸等藥物，或者地高辛、多巴酚丁胺以及多巴胺也可以。需要注意的是，采用洋地黃類的藥物需要嚴格控制藥量，小兒心肌炎會導致對此類藥物的敏感性增加，因此，需要在正常使用劑量的基礎上酌情減少，一般控制在1/3～1/2即可。

其三，糾正患兒心源性休克，心源性休克一般多出現在急性期，發病比較急，癥狀明顯，需要以大劑量激素、血管活性藥物以及正性肌力藥物聯合使用，維持患兒的血壓，并合理補充靜脈血容量。

其四，使用大劑量丙種球蛋白，丙種球蛋白有多抗原特異性IgG抗體，具有抗病毒抗原、抗細菌抗原雙重功能。目前，丙種球蛋白已經開始廣泛應用于臨床治療當中，小兒心肌炎患者使用丙種球蛋白可以增強心肌細胞收縮功能，可以緩解病毒感染造成的損失。

其五，補充維生素C，適當的補充維生素C可以緩解患兒心肌病變，可以降低氧自由基，補充維生素C可以靜脈注射，也可以口服。如果患兒出現心源性休克則需要以靜脈推注的方式補充維生素C。

絕大部分患兒在接受治療后預后良好，根據患者的情況數周、數月或者數年內會逐漸痊愈。極少數患兒可能并發心源性休克、惡性心律失常、肺水腫、嚴重心力衰竭、器官功能衰竭，嚴重者患兒可于數小時或者數日內死亡。

患兒在接受治療期間，除了積極配合治療以外，還需要注意做好護理，這有助于增強治療效果，要注意限制患兒的活動，讓患兒多休息，保持充足的睡眠。在飲食方面，要注意靜養均衡，多吃新鮮水果蔬菜，補充維生素C。此外，家屬要注意安慰和鼓勵患兒，使患兒保持愉悅的心情，這對于患兒的恢復有極大的幫助。