數字化動態核保與健康管理融合發展研究

趙愿愿

如今，傳統的“一次評估定終身”的核保方式正逐漸失去主導地位。數字化動態核保可以融合健康管理激勵計劃，進行精準的風險控制。精準的風險控制是指保險公司可以整合健康相關的數據源，建立個人健康風險評估模型，將評估結果廣泛地應用于核保工作中，實現保險公司評估、接受和管理風險的新模式，實現參保人在續保時保險產品定價根據某一期間的健康狀況變動從“靜態”向“動態”轉變。利用大數據數字化分析技術，建立健康險核保預測模型，提供個性化健康管理方式，解決核保與客戶感受之間的矛盾，重塑客戶的體驗。因此，通過數字化動態核保，對于在承保過程中的客戶的健康風險進行干預，對于客戶將要發生的退保行為進行及時預防止損。

數字化動態核保給予傳統核保賦予了新含義：在大數據數字化分析的背景下，保險公司對于被保險人在當期購買的保險產品有效期間，實施個性化的健康管理計劃，根據被保險人健康指標情況的變化趨勢，進行下一期續保時的保費預測分析定價。動態核保中“動”是指續保時的核保是根據一年期保險期間的健康風險評估，而不是傳統核保中承保前一個時間節點的評估。客戶不僅可以獲得有效的健康指導和獎勵，還可以獲得下一期續保時免除核保的程序和保費差異化的優惠。

一、傳統核保產生的難題和不足

目前業界使用的核保規則往往只使用被保險人基本信息、告知健康狀況等少量因素進行判斷，且判別標準較為主觀，沒有對動態化的風險進行更準確的多維度量化分析。傳統核保過程中，存在以下不足：1.核保程序繁冗，人工介入的環節很多，從而沒有辦法依據客戶需求和風險等級實時調整產品方案;2.風控手段較為單一，依賴體檢和人工核查對于風險程度很難進行有效評估;3.自動核保系統簡單低效，現在還沒有實現根據疾病顆粒度的精準風險評估。這些問題最后變成了客戶體驗度不佳，核保效率特別難提升，核保風控效果也很難以突破。

核保的作用是保險公司決定是拒保還是承保、怎么承保和怎么核定保險費率，保證保險公司的穩健經營。除了上述核保的基本功能之外，保險公司的核保不能只參考這些基本風險因素，還需考慮承保過程中的風險變動情況，有助于判斷客戶風險傾向，實現長遠發展考慮。

二、數字化動態核保與健康管理融合的優勢

（一）解決核保與客戶感受之間的矛盾

良好的客戶體驗需要在承保環節減少客戶的溝通成本。客戶在一年期健康保險到期之后，將面臨續保問題。由于客戶身體健康狀況的變動，保險公司提出增加費用或者拒保等核保程序，客戶可能在不明事實的情況下擴散對公司的不良影響，加劇了人們對保險的不信任感。因此，減少核保程序環節與客戶的交互可以減少糾紛。

商業本質不是銷售商品，而是為人們提供生活解決方案。經營用戶更重要的是服務。由于健康保險承保期限較短，損失頻率較高，所面臨的風險情況復雜，造成客戶保險期間不良體驗主要有以下方面：1.核查風險的全面性與程序復雜程度成正比關系。保險公司若從自身效益的角度考慮，加大對核保的管控力度，程序具有復雜性。2.保險從業人員的素質。部分保險從業人員粗魯的工作方法，更加重客戶的不良體驗。3.未獲得有效的健康服務。在未出險的情況下，保險期間沒有享受著實有效的健康服務，可能會造成客戶覺得該保險產品可有可無，可能存在一定不再續保傾向。針對上述問題，動態核保所提供的解決方案：1.續保時無需再次核保，而是依據上一期保險期間的健康變動數據，直接核查能否繼續投保或以什么樣的保險費率投保，充分運用健康評估的結果。2.動態核保解決了客戶核保過程中人工的介入，減少客戶與從業人員之間的糾紛。3.保險公司通過智能設備向用戶提供就醫預約、健康指標監測、疾病管理等全方位服務，讓客戶不止在出險時才能感受到保險服務，增強保險產品附加值，極大地提升客戶滿意度。

（二）降低保險當事人的風險成本

通過數字化技術對健康風險進行細分，交由健康風險評估模型進行持續定期評估，低風險的客戶將會獲得有保證的優惠報價，并給予一些健康管理激勵計劃指導;而其他高風險的客戶則將更深入了解被保人的健康和醫療狀況，配合線上醫療進行指導督促治療，防止疾病惡化，造成保險公司的賠付或者下一期無法再進行承保的困境。更準確地評估核保風險，同時為客戶提供更量身定制的投保體驗，這也是降低保險人的成本。

（三）健康管理運用于核保的時代條件優勢

健康管理價值一方面在于能否真正產生用戶價值，能否提高依從度，對用戶的健康狀態產生影響;二是在保險領域里面，將健康管理的評估結果運用在精算核保定價邏輯中。其一，健康意識的時代背景。根據《亞洲健康保障缺口》調查顯示，24%的健康計劃客戶愿意選擇去健身房或實施健身計劃;26%的客戶擁有可穿戴設備或者健康應用程序;在未來64%的消費者預計增加在健康方面的支出。尤其，在此次新冠病毒肺炎的影響下，為健康險的發展迎來發展契機。其二，數據分析提供商與保險合作。例如，領先的數據分析提供商 Verisk與再保險公司SCOR合作推出用于人壽保險的自動承保平臺，用AI幫助壽險公司提取并解讀電子健康記錄，旨在改善消費者的購買體驗并支持保險公司的數字化轉型。其三，客戶數據共享的條件。上述調查也顯示：87%的消費者愿意共享數據，其中34%無附加條件，53%期望獲得保費折扣。因此，動態核保所提供的續保時免核保程序，并給予客戶一定的保費優惠，會成為抓住客戶的興趣點有利抓手。未來已來，數字化動態核保方式終將可以帶來全面實用性的預測性和動態的保險保障解決方案。

三、與健康管理融合的動態化承保風險控制

（一）承保后的風險變動分析

承保之后參保人的心理風險因素主要體現在低估自身健康風險。對于健康體來說，投保之后減少對于疾病預防和健康管理的精力投入，產生一些不良習慣，從而導致個體風險水平的變動。對于次健體來說，被保險人對于未來疾病的發展所采取的治療行為并不準確及時。若保險公司無法密切關注慢性病患者的健康狀況，將會承擔較大的風險。保險公司可以通過動態核保過程提供的健康管理計劃幫助慢性病患者改善其健康狀況，從而降低客戶的健康風險和保險公司的賠付率。

（二）保單承保后的風險干預

1.健康激勵計劃控制健康風險。制定合理激勵機制使得被保險人享受到“及時”獎勵的滿足感，增強其參加激勵活動、保持健康生活方式的積極性。通過分析國內外商業健康險引入健康管理的實踐情況，不同的激勵機制對其實踐效果有著較大的影響。一般來說，當被保險人能隨時查看可獲得的獎勵情況，并能以最快的速度實現獎勵的兌現時，被保險人更愿意參與到激勵活動中來。例如，美國保險企業Oscar每天可以兌換亞馬遜購物券，南非健康險公司健行天下計劃與超市和健身房合作，給被保險人提供優惠折扣，從而推動其健康管理，值得借鑒。

2.退保傾向及時止損。適當的答題激勵小問卷，測試用戶對保險公司健康管理計劃的認可程度以及客戶獲得優惠的欲望程度，增強用戶黏性。根據用戶與相關設備的交互程度，檢測到用戶的活躍度持續低迷時，可以適當介入專業的保險從業人員進一步分析和引導。

在動態核保與健康管理融合背景下，健康保險可以通過健康管理在一定程度上改變保險人對保險標的控制上的被動局面，從而降低保險公司的賠付率進而降低保險費。因此，全面的健康保險不僅使被保險人發生保險事故后的經濟風險得到了轉嫁，而且也做到了對保險事故發生的預防。動態的健康保障解決方案和數字化動態核保將改變保險公司評估、接受和管理新風險的方式，從而長期維護客戶關系，提供良好的客戶健康保障服務。這樣的健康保險創新核保方式不是為賠付而生，而是真正實現了健康保障。（作者單位：遼寧大學經濟學院）