創新醫保管理的做法與影響研究

王艷茹

[摘要] 目的 研究分析醫院在醫保管理工作中，開展臨床路徑管理模式下的創新型醫保管理措施的效果。方法 將隨機抽選的2018年7—12月在該院住院治療的80例住院類別為居民醫療保險的患者設為對照組，對照組均未實施臨床路徑管理模式下的創新型醫保管理。隨機抽選同期在該院住院治療的另外80例住院類別為基本醫療保險的患者設為觀察組，觀察組均實施臨床路徑管理模式下的創新型醫保管理。對比兩組患者不同醫保管理模式下的服務滿意度以及住院費用支出和個人費用負擔情況。結果 觀察組中服務滿意度顯著比對照組要高，觀察組中各相同科室相同病種患者次均住院費用及個人次均費用負擔明顯低于對照組（P<0.05）。結論 在醫院醫保管理工作中，通過采取臨床路徑管理模式下的創新型醫保管理措施，有效控制了患者住院費用的支出，遏制了不合理費用的增長，降低了患者個人的費用負擔;明顯改進了對患者的醫保服務質量，提升了患者的服務滿意度。

[關鍵詞] 醫保管理;臨床路徑管理;創新;醫保費用

[Abstract] Objective To study and analyze the effect of innovative medical insurance management measures under the clinical path management model in the medical insurance management work of the hospital. Methods A random selection of 80 patients admitted to the hospital from July to December 2018 in the hospitalization category as residents' medical insurance was set as the control group. None of the control groups implemented the innovative medical insurance under the clinical path management mode management. Another 80 patients who were hospitalized in our hospital during the same period were randomly selected as the observation group， and the observation group implemented the innovative medical insurance management under the clinical path management mode. The service satisfaction， hospitalization expenses and personal expenses burden of the two groups of patients under different medical insurance management modes were compared. Results The service satisfaction in the observation group was significantly higher than that in the control group. The average hospitalization cost and individual cost burden of patients with the same disease in the same departments in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. Conclusion In the hospital medical insurance management work， by adopting innovative medical insurance management measures under the clinical path management mode， the patient's hospitalization expenses were effectively controlled， the increase of unreasonable expenses was curbed， and the individual patient's cost burden was reduced. The quality of medical insurance services for patients is improved， and the service satisfaction of patients is improved.

[Key words] Medical insurance management; Clinical pathway management; Innovation; Medical insurance costs

隨著醫療保險制度和醫療體制改革工作的不斷深入，對醫院醫療保險管理工作提出了新的挑戰。雖然醫保管理工作正逐漸朝著穩步實施、科學操作的階段邁進，但是患者的醫療費用，特別是患者的住院醫療費用增長過快、個人負擔較重是目前此階段需要解決的主要問題[1]，其過快的醫療費用增長速度不僅使醫保基金難以承受，也同時對當前社會經濟的承受能力提出了巨大的挑戰。過高的個人費用負擔，降低了患者對醫療護理服務的滿意度，加重了醫患矛盾和醫療糾紛的風險和幾率。所以醫療機構必須積極針對這些情況進行探索，力爭找到控制醫保費用的有效方式，遏制住醫療費用的過快增長勢頭，提高醫療保險的管理水平，提高患者的服務滿意度[2]。將隨機抽選的2018年7—12月在該院住院治療的160例患者設為對象，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

將隨機抽選在該院住院治療的80例住院類別為居民醫療保險的患者設為對照組，對照組均未實施臨床路徑管理模式下的創新型醫保管理。隨機抽選同期在該院住院治療的另外80例住院類別為基本醫療保險的患者設為觀察組，觀察組均實施臨床路徑管理模式下的創新型醫保管理。對照組中男性43例，女性37例;年齡在21～77歲，平均年齡為（53.21±5.78）歲，80例對照組患者，其中：普外科33例，骨科6例，心內科4例，婦科26例，眼科11例。觀察組中男性42例，女性38例;年齡在22～75歲，平均年齡為（54.89±5.51）歲，80例觀察組患者，其中：普外科32例，骨科9例，心內科3例，婦科26例，眼科10例。對照組及觀察組相同住院科別患者的主要診斷、主要治療方法均相同，組間常規資料差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2? 方法

按照醫院以往的慣例給予對照組患者常規的醫保管理模式。在對照組基礎上，觀察組外加實施臨床路徑管理，以下為具體措施。

①所有實驗科室成立臨床路徑實施小組。實驗科室包含普外科、骨科、心內科、婦科、眼科等5個科室。院醫保辦及醫務科分別對5個實驗科室的所有醫生和護士進行醫保、物價和臨床路徑等方面的知識、政策培訓，并且兩個職能管理部門不定期派工作人員下到實驗科室。有計劃地針對實施中存在的問題進行糾正和再培訓，以便于此項工作的順利開展。

②合理開發臨床路徑病種。5個科室各自選取了一組常見病、多發病進行臨床路徑管理，選中的病組診斷易明確、并發癥少、治療方案相對成熟。

③按照合理規范的診療項目執行。醫護人員對選中實驗病組的準入患者診治，嚴格遵循循證醫學原則，按照制定好的疾病診療常規和技術操作規范執行。

④加強費用實時監測和控制。院醫保辦、醫務科、門診辦、質控辦等相關管理部門，加大對實驗病組患者的管理監測和診療工作指導。對每名患者都會合理檢查、合理治療、規范用藥、合理收費，從而合理控制費用支出，減輕醫保及患者的費用負擔[3]。

⑤加強臨床路徑管理模式下的醫保管理效果評價和分析工作。醫院按月統計5個科室病種評價相關指標數據，通過對數據的細致分析，提出明確的質量改進意見和建議。一方面極大地提高了對患者的診治水平，另一個方面醫保控費效果也得到大幅度提升。

1.3? 觀察指標

對比兩組患者對醫務人員的服務滿意度以及住院醫保費用總支出水平和患者個人費用負擔水平。

1.4? 統計方法

對研究中的兩組數據使用SPSS 15.0統計學軟件處理，計量資料用（x±s）表示，用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 組間患者服務滿意度比較

研究顯示觀察組中患者的服務滿意度顯著比對照組要高（P<0.05），見表1。

2.2? 組間醫保費用比較

對觀察組與對照組患者各項費用數據對比，各相同科室患者的次均住院費用及個人次均費用負擔存在較大差距。觀察組患者的各項費用明顯低于對照組患者的費用，組間差異有統計學意義（t=31.917，P<0.05）。見表2。

3? 討論

3.1? 實施臨床路徑管理模式下的醫保管理的優點

①有利于控制醫療成本。在當前激烈的醫療市場競爭中，有利于定點醫療機構處于優勢地位，吸引更多的病人就診，從而有利于降低人員的成本支出，取得更好的社會效益和經濟效益。醫療護理服務因臨床路徑的實施變得規范，同樣也使醫院的管理更加標準化，有利于醫療成本的控制，有助于控制醫保費用的支出，降低個人的費用負擔水平。

②明顯降低不合理診療費用的支出。通過實施臨床路徑模式下的醫保管理，可以使醫院內各級各類專業技術人員的信息溝通得到加強，增強了團隊合作的意識，醫務人員間在交流中獲得新的知識，特別有助于醫院新引進醫護人員在短期內對醫護規范和診療流程進行掌握[4]。

③有助于醫療保險基金的支出結構更為合理。實施臨床路徑模式下的醫保管理可以有效運用衛生資源，與該市當前的衛生改革政策非常相符。國家在醫療衛生服務領域資金投入非常有限，如何減少醫療資源浪費是各個定點醫療機構必須重視的問題。實施臨床路徑模式下的醫保管理，可以促進和改善衛生資源的合理利用，有利于調整投入結構，使醫療保險基金的支出結構更為合理[5]。

④降低醫務人員被上級管理部門拒付費用的風險。實行臨床路徑管理模式下的創新型醫保管理措施，更多患者費用執行病種付費管理，可以有效減少醫療保險經辦機構管理人員對醫院患者明細費用核查的工作量。顯著降低醫院向經辦機構申報費用被拒付的風險，從而更大程度地降低醫院和醫務人員個人承擔支付費用損失的比例。

3.2? 實施臨床路徑管理模式下的醫療保險管理的必要性

①是基本醫療保險精細化管理的必然選擇。隨著該市基本醫療保險付費模式的改變，總額預付及按病組付費的管理制度使定點醫療機構必然要加強內部醫保、醫政、藥政、物價等各方面的管理工作，尤其是加強基本醫療保險的精細化管理水平。用臨床路徑醫保管理模式規范醫務人員的執業診療行為，使醫務人員更為合理、合規地診治患者，減少不必要的醫療資源浪費[6]。

②是醫院快速提升患者服務滿意度的有效管理方式。實施臨床路徑模式下的醫保管理，讓病人和家屬及時全面了解檢查、治療、手術等時間安排的詳細情況和過程，促進了醫患之間的交流和溝通，病人的知情選擇權得到了極大的滿足，同時也使患者對醫院的工作能夠積極配合和監督。患者在接受了全面的醫療護理治療的同時，又以較低廉的費用獲得了更為高質量的、整體的連續性服務。

綜上所述，實施臨床路徑管理模式下的醫保管理工作，有利于規范醫務人員的醫療護理行為，提高工作的主動性;有利于提高醫療護理質量，提高患者的服務滿意度;有利于降低患者的住院費用支出，遏制不合理的費用增長;減少衛生資源浪費，避免醫院總額預付費用和病種費用超支;降低不合理費用的拒付比例，從而減少醫院和醫務人員個人承擔拒付費用的風險。實施臨床路徑管理模式下的醫保管理可以使國家、醫院、患者及醫務人員均受益，是多方共贏的創新型醫保管理模式，具有較高的推廣和借鑒意義。

[參考文獻]

[1]? 常峰.我國醫保藥品價格談判機制與管理創新研究[J].價格理論與實踐，2017（5）：20-24.

[2]? 段曉托，連桂玉，賈耀珠.我國創新藥進入醫保目錄的障礙與對策[J].中國藥房，2017（4）：455-457.

[3]? 王鋒.醫保支付方式改革對醫院財務管理的影響與措施分析[J].時代金融，2018（5）：209.

[4]? 盧錢紅.現代科技革命與管理創新—以醫保支付方式為例[J].中國國際財經（中英文），2017（12）：267-268.

[5]? 趙琨，馬莉，隋賓艷，等.全國臨床路徑管理試點工作效果明顯：來自第三方的獨立評價[J].中國衛生經濟，2012，31（12）：70-71.

[6]? 朱寧.新形勢下創新醫保管理制度對醫院發展的作用[J].科技經濟導刊，2018，26（11）：143，190.

（收稿日期：2019-10-22）