兒童重癥肺炎機械通氣患兒脫機的影響因素分析

李哲 張哲

重癥肺炎是臨床常見的一類呼吸系統(tǒng)危急重癥,具有起病急、病情重、預(yù)后差、病死率高等特點［1］。兒童由于機體免疫能力尚未完全健全、心肺功能較差及體質(zhì)較弱等特點,其重癥肺炎的患病率和死亡率均較其他人群高。重癥肺炎發(fā)病后患兒肺通氣和肺換氣功能明顯受限,單靠自主呼吸很難維持正常的氧濃度和氧飽和度,氣管插管和機械通氣是此類患兒維持正常呼吸的重要支持手段。機械通氣的目的是暫時性維持患兒呼吸功能,緩解病情,爭取原發(fā)疾病的治療時間,且由于長時間機械通氣易致患兒產(chǎn)生依賴,導(dǎo)致脫機困難［2］。如何保證脫機的成功率及確定兒童重癥肺炎患兒成功脫機的影響因素是臨床目前關(guān)注的重點,本文即通過收集本院214 例兒童重癥肺炎患兒的臨床資料,分析影響脫機的因素,擬為臨床疾病治療提供新思路,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年1 月～2018 年12 月本院214 例ICU 住院并行機械通氣治療的重癥肺炎患兒,男104 例,女110 例；年齡0～18 歲,平均年齡(6.43±2.48)歲。根據(jù)患兒最終脫機結(jié)局將所有患兒分為脫機失敗組(82 例)和脫機成功組(132 例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患兒均經(jīng)輔助檢查后符合兒童重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②符合有創(chuàng)機械通氣指征；③年齡≤18 歲；④患兒病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、肺、腎等其他臟器嚴(yán)重遺傳性疾病者；②合并消化道腫瘤、出血及消化系統(tǒng)其他疾病者；③合并嚴(yán)重血液、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；④患兒及家屬不同意參與研究者；⑤氣管切開者。該研究經(jīng)患兒及其家屬同意并簽署知情同意書,且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過后實施。

1.2 方法 所有入選患兒確定使用機械通氣后均使用飛利浦567P 呼吸機通氣,呼吸機模式由同一科室具有豐富重癥呼吸疾病診治經(jīng)驗的副主任及以上醫(yī)師進(jìn)行設(shè)定,通氣過程中密切關(guān)注患兒呼吸狀態(tài)并隨時進(jìn)行呼吸機參數(shù)的調(diào)整。當(dāng)患兒達(dá)到撤機指征后及時調(diào)整至自主呼吸實驗法模式進(jìn)行脫機實驗。搜集患兒所有臨床資料,包括患兒性別、年齡、BMI［體重(kg)/身高(m)2］、先天性疾病史、入院APACHE II 評分,基礎(chǔ)疾病(包括先心病、貧血、營養(yǎng)不良)、WBC、NEU%、Hb、D-二聚體量及PCT 含量。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 分析兒童重癥肺炎機械通氣患兒脫機情況以及影響因素。呼吸機脫機成功標(biāo)準(zhǔn)：患兒達(dá)撤機指征后經(jīng)自主呼吸實驗法模式過渡后脫機,48 h 內(nèi)患兒各項生命體征穩(wěn)定,無需再次行氣管插管輔助呼吸；呼吸機脫機失敗標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)常規(guī)脫機后,6 h內(nèi)患兒呼吸頻率≥30 次/min,心率≥140 次/min,動脈血pH≥7.15,血氧飽和度(SaO2)≤80%,經(jīng)無創(chuàng)呼吸干預(yù)后以上癥狀改善不明顯,需要再次行氣管插管或氣管切開者。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。將可能有影響的因素作為自變量進(jìn)行多因素非條件Logistic 回歸分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兒童重癥肺炎機械通氣患兒脫機情況分析 脫機成功患兒132 例,成功率為61.68%；脫機失敗患兒82 例,失敗率為38.32%,其中死亡患兒21 例,死亡率為9.81%。

2.2 影響兒童重癥肺炎機械通氣患兒脫機的單因素分析 單因素分析結(jié)果得知,脫機成功組患兒年齡(6.95±1.49)歲大于脫機失敗組的(4.42±1.51)歲,入院APACHE Ⅱ評 分(11.48±4.29) 分、D-二聚體 含量(1242.32±123.41)μg/L、先天性心臟病占比3.03%均低于脫機失敗組的(19.42±4.12) 分、(3543.84±172.41)μg/L、13.41%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患兒的性別、BMI、WBC、NEU%、Hb 及PCT 水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 影響兒童重癥肺炎機械通氣患兒脫機的單因素分析［n,,n(%)］

表1 影響兒童重癥肺炎機械通氣患兒脫機的單因素分析［n,,n(%)］

注：與脫機失敗組比較,aP＜0.05

2.3 影響兒童重癥肺炎機械通氣患兒脫機的多因素Logistic 回歸分析變量賦值 本研究中以是否成功脫機為應(yīng)變量Y,賦值成功脫機為1,脫機失敗為0。以患兒年齡、入院APACHE Ⅱ評分、D-二聚體含量及先天性心臟病為因變量,并予以賦值。見表2。

2.4 影響兒童重癥肺炎機械通氣患兒脫機的多因素Logistic 回歸分析 Logistic 多因素回歸分析結(jié)果顯示,年齡≥6 歲、APACHE Ⅱ評分≥30 分、有先天性心臟病、D-二聚體水平≥2000 μg/L 為兒童重癥肺炎機械通氣患兒脫機的影響因素(P＜0.05),其中以先天性心臟病影響最大。見表3。

表2 影響兒童重癥肺炎機械通氣患兒脫機的多因素Logistic 回歸分析變量賦值

表3 影響兒童重癥肺炎機械通氣患兒脫機的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

兒童重癥肺炎是呼吸內(nèi)科和新生兒科中最常見的危急重癥之一,該病起勢兇猛、進(jìn)展較快,且年齡越小,胎齡越短的新生兒重癥肺炎的治愈率越低［4］。由于早產(chǎn)兒童合并先天性疾病的幾率大于正常胎齡兒童,機體免疫力較低,罹患重癥肺炎后病情多較嚴(yán)重,病死率較高。有創(chuàng)機械通氣是治療該類疾病的重要支持手段,而有創(chuàng)機械通氣治療成功的重要判斷標(biāo)準(zhǔn)即能盡早成功脫機,從而避免一系列呼吸機長期使用并發(fā)癥的發(fā)生［5］。機械通氣治療的患兒最終目的即為成功脫機,恢復(fù)自主呼吸,維持患兒正常呼吸功能。但臨床實踐數(shù)據(jù)表明,較大一部分患兒在使用機械通氣后易形成呼吸機依賴,導(dǎo)致成功脫機率較低［6］。因此,探討影響兒童重癥肺炎機械通氣患兒成功脫機的影響因素可有利于指導(dǎo)臨床相關(guān)疾病治療的提前干預(yù)。

本研究發(fā)現(xiàn),年齡≥6歲、APACHEⅡ評分≥30分、有先天性心臟病、D-二聚體水平≥2000 μg/L 為兒童重癥肺炎機械通氣患兒脫機的影響因素(P＜0.05),其中以先天性心臟病影響最大。患兒機體抵抗能力較差,各項基礎(chǔ)機能均較成年人差,早產(chǎn)也是肺部疾病發(fā)病的獨立危險因素,早產(chǎn)兒多具有機體功能發(fā)育不全,且易合并有先天性疾病,對治療反應(yīng)效果差,脫機失敗風(fēng)險高。APACHE Ⅱ評分是用來全面評估患兒病情和死亡風(fēng)險的常用評分方式,得分越高患兒疾病越嚴(yán)重,死亡風(fēng)險越高,對呼吸機的依賴程度越高,脫機失敗的風(fēng)險也越高。D-二聚體是膠原纖維的分解產(chǎn)物之一,其主要用來反映患兒的凝血功能,有研究表明,D-二聚體含量與重癥肺炎嚴(yán)重程度及預(yù)后關(guān)系密切［6］。本研究發(fā)現(xiàn)D-二聚體含量越高,患兒脫機成功率越低,表明D-二聚體在重癥炎癥性疾病發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用,可作為重癥肺炎預(yù)后的判斷指標(biāo)之一。

綜上所述,年齡≥6 歲、APACHE Ⅱ評分≥30 分、有先天性心臟病、D-二聚體水平≥2000 μg/L 為影響兒童重癥肺炎機械通氣患兒脫機失敗的重要因素,對這些因素積極進(jìn)行監(jiān)測和改善治療可在一定程度上增加機械通氣成功脫機率。