人附睪蛋白4和趨化因子配體9在狼瘡性腎炎診斷及預后的應用價值

魏華 張彩鳳 王佳麗

狼瘡性腎炎（Lupus nephritis，LN）屬于系統性紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematosus，SLE）最常見且嚴重并發癥之一，可明顯提高心血管疾病、終末期腎病發生風險［1-2］。目前，臨床尚無根治LN 手段，患者通常預后較差。據流行病學調查顯示，腎臟受累在我國SLE 患者死亡原因中僅次于感染居于第二位［3］。積極探索可靠診斷及預后相關指標對及時調整治療方案、改善預后情況、降低死亡風險具有重要意義。相關研究表明，趨化因子配體9（CXCL9）屬于趨化因子家族重要成員，可結合受體介導細胞遷移，激活免疫活性細胞、抗原遞呈細胞，調控機體免疫機制，參與SLE 發病、進展過程［4］。另有文獻指出，慢性腎臟疾病造成腎臟受損后，腎遠曲小管可釋放人附睪蛋白4（Human epididymal protein 4，HE4）進入血液，導致其血清含量異常升高［5］。但關于兩者在LN 診斷與預后的價值仍缺乏循證依據。基于此，本研究首次綜合分析HE4、CXCL9 在LN 診斷及預后的應用價值，旨在為臨床診治該病提供參考依據。詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年1月～2018年1月收治的82例LN 患者作為研究組，男性12例，女性70例，年齡20～63 歲，平均年齡（35.31±7.33）歲，腎功能指標：血肌酐（126.30±35.27）μmol/L，尿素氮（9.22±2.05）mmol/L。另選取80例系統性紅斑狼瘡（SLE）未合并LN 患者作為對照組，男性11例，女性69例，年齡21～64 歲，平均年齡（36.48±6.90）歲，腎功能指標：血肌酐（98.23±27.76）μmol/L，尿素氮（7.81±1.75）mmol/L。兩組年齡、性別等一般資料均衡可比（P＞0.05），兩組腎功能指標（血肌酐、尿素氮）相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究經我院倫理委員會審批通過。

納入標準：①研究組均經臨床診斷、腎組織活檢證實為LN，且符合美國風濕病學會制定的LN相關診斷標準［6］；②對照組均確診為SLE，且未合并LN；③兩組臨床資料完整；④患者及家屬均知情本研究方案，自愿簽署知情承諾書。排除標準：①伴有惡性腫瘤疾病者；②存在慢性炎癥性疾病、免疫性疾病者；③心肝肺等其他重要臟器嚴重功能異常者；④合并其他急慢性腎臟疾病者；⑤參與本研究前1 個月內服用細胞毒性藥物或免疫抑制劑者；⑥伴有全身感染性疾病者；臨床資料缺失者。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法

采集空腹靜脈血4 mL，離心處理，離心速率為2 500 r/min，離心半徑為15 cm，離心時間為10 min，取上清液，保存于-70℃條件下，待檢。采用化學發光法檢測血清HE4 水平，購自美國雅培公司的全自動化學發光分析儀及配套試劑盒進行檢測；采用酶聯免疫吸附法檢測血清CXCL9 水平，選擇購自美國BIOTEK 公司的酶標檢測儀（Elx800 型）及試劑盒進行檢測，嚴格按照說明書實施操作步驟。

1.2.2 治療方法

研究組所有患者均給予潑尼松，初期口服1.0 mg/（kg·d），2 個月后減少劑量至10 mg/d；來氟米特最初3 d 負荷量50 mg/d，之后口服20 mg/d；厄貝沙坦口服100 mg/次，1 次/d。共治療6 個月。隨訪1年，統計復合腎臟終點事件發生情況，主要包括終末期腎病、血清肌酐倍增、腎小球濾過率（eGFR）下降≥50%、全因死亡。

1.4 統計學處理

使用SPSS 24.0 軟件進行數據處理，計量資料以（）表示，t檢驗，計數資料以n（%）表示，χ2檢驗，采用Logistic 回歸分析探究LN 預后影響因素，應用ROC 曲線分析血清HE4、CXCL9 水平對LN診斷及預測預后價值，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組入院時血清HE4、CXCL9 水平

研究組入院時血清HE4、CXCL9 水平高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組入院時血清HE4、CXCL9 水平比較（±s）Table1 Comparison of serum HE4 and CXCL9 levels in two groups at admission（±s）

表1 兩組入院時血清HE4、CXCL9 水平比較（±s）Table1 Comparison of serum HE4 and CXCL9 levels in two groups at admission（±s）

n 組別研究組對照組t 值P 值82 80 HE4（U/mL）184.35±62.24 126.27±58.82 6.101＜0.001 CXCL9（pg/mL）234.46±42.09 207.11±38.20 4.328＜0.001

2.2 血清HE4、CXCL9 水平診斷價值

ROC 曲線分析顯示，血清HE4、CXCL9 聯合診 斷AUC 為0.773，大 于HE4（0.670）、CXCL9（0.613），當HE4 截斷值＞160.07 U/mL、CXCL9 截斷值＞218.93 pg/mL，敏感度為76.83%，特異度為76.25%。見表2。

2.3 不同預后患者一般資料

治療隨訪1年，無脫落病例，共發生復合腎臟終點事件15例，包括2例全因死亡、8例終末期腎病、5例腎小球濾過率（eGFR）下降≥50%。預后良好者年齡、性別、病程與預后不良者相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；預后良好者SLE 疾病活動指數（SLEDAI）評分低于預后不良者（P＜0.05），見表3。

表3 不同預后患者一般資料比較（±s）Table3 Comparison of General information of patients with different prognosis（±s）

表3 不同預后患者一般資料比較（±s）Table3 Comparison of General information of patients with different prognosis（±s）

資料年齡（歲）病程（年）性別（男/女）SLEDAI 評分（分）預后良好者（n=67）35.14±7.06 1.60±0.49 10/57 12.80±2.33預后不良者（n=15）36.09±6.57 1.74±0.61 2/13 17.16±2.51t/χ2值0.477 0.955 0.061 6.461P 值0.635 0.342 0.805＜0.001

2.4 不同預后患者入院時、治療6 個月后血清HE4、CXCL9 水平

兩者入院時血清HE4、CXCL9 水平無明顯差異（P＞0.05）；預后不良者治 療6 個月 后血清HE4、CXCL9 水平高于預后良好者（P＜0.05），見表4。

表2 ROC 分析結果Table2 ROC analysis results

表4 不同預后患者入院時、治療6 個月后血清HE4、CXCL9 水平（±s）Table4 Serum HE4 and CXCL9 levels at admission to patients with different prognosis at 6 months after treatment（±s）

表4 不同預后患者入院時、治療6 個月后血清HE4、CXCL9 水平（±s）Table4 Serum HE4 and CXCL9 levels at admission to patients with different prognosis at 6 months after treatment（±s）

組別預后不良者組預后良好者組t 值P 值n 15 67 HE4（U/mL）入院時193.39±35.49 182.32±31.26 1.210 0.230治療6 個月后137.58±27.25 116.19±24.17 3.027＜0.05 CXCL9（pg/mL）入院時247.73±38.84 231.49±34.77 1.601 0.113治療6 個月后201.85±33.51 174.31±28.26 3.297＜0.05

2.5 LN 預后影響因素分析

以是否發生預后不良事件作為因變量（未發生預后不良事件賦值為0，發生預后不良事件賦值為1），將SLEDAI 評分、血清HE4、CXCL9 水平作為自變量，納入Logistic 多因素回歸分析模型，結果顯示，SLEDAI 評分、血清HE4、CXCL9 水平是LN 預后的重要影響因素（P＜0.05），見表5。

表5 LN 預后影響因素分析Table5 Analysis of factors affecting LN prognosis

2.6 血清HE4、CXCL9水平對預后不良的預測價值

ROC 曲線分析顯示，治療6 個月后CXCL9 預測預后不良AUC 為0.670，大于HE4（0.667），當截斷值＞191.88 時，敏感度為60.00%，特異度為76.12%。圖1。

圖1 血清HE4、CXCL9 預測預后不良ROC 曲線Figure1 Serum HE4,CXCL9 predict prognosis ROC curve

3 討論

據相關資料數據統計顯示，與無腎臟累及的SLE 患者相比，LN 患者死亡率高2.23 倍，一旦發生終末期腎病，則將死亡風險升高至9.2 倍，防治形勢極為嚴峻［7］。目前，腎組織活檢是臨床診斷LN 金標準，對治療及預后判斷均具有較高應用價值，但其屬于有創檢查方式，操作可重復性差，加之采取腎組織標本有限，無法全面反映腎組織病理改變［8］。因此，尋找易獲取、非侵入性且靈敏的生物學標志物成為臨床重要研究方向。

HE4 屬于新型腫瘤標志物，主要表達于近端氣管上皮、生殖道、腎臟遠曲小管、結腸黏膜、乳腺上皮，在正常人體內表達較低［9-10］。既往臨床研究多側重HE4 與卵巢癌、子宮內膜癌、肺癌等惡性腫瘤發生之間關系分析，證實其與多種惡性病變密切相關［11-12］。近年來，HE4 在腎功能損傷方面的相關機制成為國內外研究熱點。桑國耀等［13］報道發現，血清HE4 在慢性腎臟疾病中具有較高輔助診斷價值，其表達水平與病情嚴重程度呈正相關，有利于準確判斷疾病分期，提示血清HE4 可能參與腎臟組織病理改變過程。本研結果顯示說明血清HE4 在LN 中呈異常高表達趨勢，且與預后情況密切相關。同時，李紅衛等［14］研究在SLE 患者預后和風險評估中進行多項指標檢測，證實血清HE4在其診療及預后中具有重要意義。

臨床普遍認為，LN 病理進展的主要機制是免疫復合物形成、沉積于腎小球，導致腎組織細胞產生大量細胞因子，造成免疫細胞功能異常［15］。文獻指出，CXCL9 屬于IFN-γ 誘導型CXC 類趨化因子，是一種高效淋巴細胞趨化劑，與系統性、器官特異性自身免疫疾病發病機制密切相關［16］。CXCL9 與受體結合后，可激活CD4 陽性的T 細胞、殺傷細胞、巨噬細胞，促使其移動、積聚，最終形成免疫性炎性反應［17］。而LN 患者系膜增生程度異常升高、T 淋巴細胞顯著增加被認為與CXCL9 表達在病變發生后持續升高密切相關［18］。本研究還發現，治療6 個月后，LN 患者血清CXCL9 明顯下降，預后良好者下降幅度較為明顯，且Logistic 回歸分析顯示，血清CXCL9 水平是LN 預后的重要影響因素。提示較高血清CXCL9 水平會影響預后，臨床應予以重視，及早給予針對性治療措施。

本研究結果說明臨床針對LN 患者可通過檢測血清HE4、CXCL9 水平輔助疾病診斷，并于治療期間監測兩者血清水平變化預測預后結局，有利于及時調整治療方案，積極改善預后情況。

綜上可知，血清HE4、CXCL9 在LN 中呈高表達狀態，聯合檢測具有良好診斷價值，是預后的重要影響因素，可作為預后不良的預測因子。