類風濕關節炎并發醫院感染因素及CRP、sCD14-ST預測價值

孟慶防 郭冬芳 黨箏 劉喆

類風濕關節炎作為風濕性疾病的常見類型之一，以關節進行性破壞和高致殘率為主要特征，不僅影響關節功能，同時還可侵襲血管、肺臟和神經等機體組織器官，致患者身體機能不斷下降［1-2］。免疫抑制劑和糖皮質激素雖能有效控制病情進展，但長期使用能對機體內環境及代謝造成不同程度影響，致細胞免疫和體液免疫功能持續下降，造成醫院感染率顯著升高［3-4］，最終影響手術治療結局，甚至使患者臨床死亡率增加（1.3～2）倍［5］。據流行病調查顯示目前類風濕關節炎并發醫院感染率已愈30.98%，其中多部位感染率高達10.76%［6-7］，明顯超過其他內科醫院感染平均水平（9.27%～10.31%）［8］，成為臨床亟待解決的問題。抗菌藥物雖能有效控制感染，但增加了患者經濟負擔及耐藥菌株產生機率，不符合當前事后干預向事前防控轉變的醫療模式理念。過知網等數據庫檢索發現，有關類風濕關節炎并發醫院感染危險因素研究涉及不足，尤其關于本地區報道寥寥無幾，或僅為單因素統計［9-10］；而相關監測指標多種多樣且并無明確的“金標準”，不利于類風濕關節炎并發醫院感染的全面早期防控。本研究通過分析本地區類風濕關節炎并發醫院感染危險因素，同時選取C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）聯合可溶性CD14 亞型（Soluble CD14 subtype，sCD14-ST）指標對患者醫院感染進行預測，為降低類風濕關節炎并發醫院感染提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月至2019年3月于本院就診的類風濕關節炎患者164例為研究對象，男55例、女109例，年齡22～85 歲，病程3～24 個月，類風濕關節炎活動指數1.3～6.0，合并基礎疾病：糖尿病14例、高血壓19例、高脂血癥8例，非甾體抗炎藥使用142例、糖皮質激素使用89例、免疫抑制劑使用53例，住院時間7～38 d。

納入標準：①符合類風濕關節炎診斷標準［11］且初次入院接受治療。②具備一定理解力、溝通能力。③病歷資料完整且依從性強，能堅持完成本研究。④所有患者及家屬均已簽署知情同意書。排除標準：①合并心肺肝腎功能嚴重異常和免疫缺陷性疾病、惡性腫瘤。②其他類型風濕免疫性疾病。③入組前合并感染性疾病。研究獲醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

采用回顧性研究方法觀察類風濕關節炎患者相關資料，監測其血漿CRP 和sCD14-ST 水平變化，采用logistic重點分析類風濕關節炎并發醫院感染危險因素；且繪制受試者工作特征曲線（Receiver operating characteristic curve，ROC 曲線），明確CRP 和sCD14-ST 對類風濕關節炎并發醫院感染的早期預測價值。

標本采集與來源：分別于手術前（T0）、手術結束（T1）、術后疑似感染時（T2）、感染24 h（T3）和感染控制時（T4），抽取患者外周靜脈血4～5 mL，置于含有10%的乙二胺四乙酸二鉀的采集管（上海西寶生物科技有限公司），采用高速離心機（上海測維光電技術有限公司，型號TGL-20MS 型）以3 000 轉/min 速度離心10～15 min，獲取血漿即刻送檢。CRP 水平檢測：采用Siemens BN II 系統（德國西門子公司）；sCD14-ST 水平檢測：采用PATHFAST 系統（日本三菱化工公司），均利用酶聯免疫雙抗體吸附法測定，試劑盒由北京康思潤業生物技術有限公司提供。

1.3 統計學處理

采用SPSS 24.0 軟件進行數據分析。計量資料用（）表示，采用LSD-t檢驗；計數資料用n（%）表示，采用χ2檢驗比較。將差異具有統計學意義的單因素納入多因素logistic回歸模型。且繪制受試者工作特征曲線（ROC 曲線）。比較CRP和sCD14-ST 指標曲線下面積（Area under the curve，AUC），計算其靈敏度、特異性；AUC＜0.50 說明指標無早期預測價值，AUC=1.0 為最理想指標。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 類風濕關節炎患者醫院感染率及部位分布

醫院感染22例，感染率為13.41%。22例醫院感染患者，以呼吸道感染12（54.55%）為主，其余依次為泌尿道感染7（31.82%）和皮膚感染2（9.09%），其他感染1（4.55%）。

2.2 類風濕關節炎患者并發醫院感染臨床危險因素

結果顯示糖尿病、侵入性操作、置管、免疫抑制劑、住院時間分別與同組類型比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 類風濕關節炎患者并發醫院感染臨床危險因素分析［n（%）］Table1 Clinical risk factors of nosocomial infection in patients with rheumatoid arthritis［n（%）］

2.3 類風濕關節炎患者并發醫院感染實驗室指標因素

T0、T1 時，兩組患者CRP 和sCD14-ST 指標水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；T2、T3、T4時，并發醫院感染者CRP 和sCD14-ST 水平呈先升高、后下降趨勢，未并發醫院感染者則呈持續下降趨勢；且T2、T3、T4 時，并發醫院感染者CRP 和sCD14-ST 水平均高于未并發醫院感染者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 類風濕關節炎患者并發醫院感染實驗室指標因素分析（±s）Table2 Analysis of Laboratory Indicators of Nosocomial Infection in Patients with Rheumatoid Arthritis（±s）

表2 類風濕關節炎患者并發醫院感染實驗室指標因素分析（±s）Table2 Analysis of Laboratory Indicators of Nosocomial Infection in Patients with Rheumatoid Arthritis（±s）

指標t 值P 值CRP（mg/L）0.464 1.014 4.117 4.598 3.159 0.712 0.421 0.038 0.031 0.048 sCD14-ST（pg/mL）T0 T1 T2 T3 T4F 值P 值T0 T1 T2 T3 T4F 值P 值并發醫院感染者（n=22）16.50±10.00 25.20±12.00 43.20±18.10 65.00±24.30 18.40±11.30 4.293 0.036 178.50±28.40 251.00±38.40 978.60±176.80 1430.00±216.50 517.20±84.60 4.842 0.030未并發醫院感染者（n=142）16.10±9.78 24.68±12.47 20.10±11.20 18.30±9.84 15.20±10.00 4.008 0.041 175.20±25.00 249.00±36.50 230.00±31.70 197.80±30.00 185.20±27.40 4.327 0.034 0.925 1.006 4.994 5.513 4.672 0.512 0.500 0.027 0.020 0.030

2.4 類風濕關節炎并發醫院感染影響因素logistic回歸分析

結果顯示糖尿病、侵入性操作、置管、免疫抑制劑、住院時間及血漿CRP 和sCD14-ST 是導致類風濕關節炎并發醫院感染的危險因素（P＜0.05），見表3。

2.5 血漿CRP 和sCD14-ST 水平早期預測類風濕關節炎并發醫院感染ROC 曲線分析

CRP、sCD14-ST 及其聯合檢測中，以二者聯合檢測AUC 最大且敏感度、特異性最高，其余依次為sCD14-ST、CRP，見表4。

3 討論

研究結果顯示本地區類風濕關節炎并發醫院感染率為13.41%，略低于部分文獻30.98%報道率［12］，可能與本地區對醫院感染重視度、完善的防控流程和定期培訓學習等因素有關；同時感染部位與其他文獻報道一致。多因素logistic回歸模型結果顯示糖尿病、侵入性操作、置管、免疫抑制劑、住院時間及血漿CRP 和sCD14-ST 作為類風濕關節炎并發醫院感染危險因素，其原因不外乎以下：如①血糖水平升高可削弱巨噬細胞、單核細胞等細胞的趨化、黏附能力及對病原菌的殺傷、吞噬功能；同時高水平狀態的血糖環境可致局部組織缺血缺氧，不利于組織黏膜修復，為病原菌生長與繁殖提供了培養基［13］。②侵入性操作不當可損害患者管道黏膜組織完整性，致黏膜防御屏障受損而將其內部組織結構暴露于外部環境，為病原菌微生物的黏附與定植創造了外部條件。③置管作為一種異物，可致機體內部與外界相通，增加了病原菌侵入機率［14］。④甲氨蝶呤、來氟米特等作為抗代謝類免疫抑制劑能促使活性T 細胞凋亡、抑制B細胞產生IgG 和IgM［15］，環磷酰胺則能對初次、再次免疫應答反應起到抑制作用［16］，雷公藤同樣能對機體細胞免疫和體液免疫造成抑制［17］，因此無論何種免疫抑制劑均能通過不同途徑、不同方法導致患者免疫功能下降，削弱細胞抗原反應性，利于促發感染或使體內條件致病菌轉化、移位、擴散。⑤類風濕關節炎患者受到長期使用免疫抑制劑和糖皮質激素影響，其本身抵抗力下降顯著，所以對外界病原菌感受力處于高水平狀態；而住院病房是病原菌聚集場所，因此類風濕關節炎患者易成為高危對象。⑥類風濕關節炎患者受到風濕因子等作用機制影響，CRP 水平可呈現升高態勢；且隨著該指標水平持續升高，能進一步激活補體，促進白介素等大量致炎因子釋放，啟動和擴大“瀑布樣”炎癥級聯反應［18］。另外，受到類風濕關節炎自身免疫機制影響，sCD14-ST 可出現不同程度升高［19］；sCD14-ST 結構中含有脂多糖受體，該受體能與病原菌釋放的內毒素相結合，結合越多，越易加速細胞炎性信號傳導，加劇炎癥反應，最終誘發機體感染［20］。因此二者水平狀態與類風濕關節炎并發醫院感染密切相關。ROC 曲線表明CRP、sCD14-ST 聯合檢測優勢最為顯著，可能與sCD14-ST 檢測彌補了CRP 特異性不足之弊端有關。

表3 類風濕關節炎并發醫院感染影響因素logistic回歸分析Table3 Logistic regression analysis of factors affecting nosocomial infection in rheumatoid arthritis

表4 血漿CRP 和sCD14-ST 水平早期預測類風濕關節炎并發醫院感染ROC 曲線分析Table4 Plasma CRP and sCD14-ST levels for early prediction of rheumatoid arthritis complicated with nosocomial infection ROC curve analysis

總之，類風濕關節炎并發醫院感染危險因素多樣，而加強具有上述因素人群篩查與早期檢測血漿CRP、sCD14-ST 水平變化，利于早發現、早干預，降低醫院感染率。