血清中OPG、TNF-α和脂聯素對妊娠期糖尿病的診斷分析

溫潔 劉萍 郭蕊

妊娠糖尿?。℅estational diabetes mellitus，GDM），這是在懷孕期間定義為發作或第一診斷葡萄糖耐受不良，是最重要的妊娠并發癥之一［1-3］。GDM 會導致胎兒早產、畸形和孕婦的產后發生糖尿病和代謝綜合征［4］。因此認識與發現GDM 早期標志具有重要的意義。大量的細胞因子參與了GDM 的病理生理的發展過程，近年來，在GDM 中越來越多地研究了護骨素（osteoclastogenesis inhibitory factor，OPG）、促炎細胞因子如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和抗炎細胞因子如脂聯素（adiponectin）的作用［5］。OPG 除參與骨代謝外，與一些代謝性疾病也有關聯。TNF-α 是可能在懷孕期間引起胰島素抵抗的細胞因子之一。在另一方面，脂聯素作為抗炎細胞因子，通過刺激AMP 激活的蛋白激酶，增加骨骼肌葡萄糖攝取促進胰島素致敏［6］。目前的部分研究中得出一些矛盾的結果，并未清晰的分析出GDM 發生的可能機制。OPG、TNF-α 和脂聯素這類炎癥細胞因子的失衡會引發各種細胞因子變化，導致機體能量代謝的紊亂，從而引發疾病。本研究將探討與正常耐糖量（normal g1ucose to1erance，NGT）孕婦組相比GDM 孕婦血液循環中的OPG、TNF-α，脂聯素和脂聯素/TNF-α 比值及其與代謝綜合征生物標志物的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2018年12月在華北理工大學附屬醫院產科建檔并接受常規產前檢查的40名GDM 初產婦（GDM 組），以及40 名在妊娠24～28 周時正常的（NGT 組）。所有患者及家屬均已簽署知情同意書。本實驗獲得醫院倫理委員會批準同意。

納入標準：①單胎、頭胎妊娠初產婦；②年齡為22～35 歲。排除標準為；①重要內臟器官功能障礙患者；②服用過內分泌藥物患者；③長期吸煙患者。

1.2 診斷標準

GDM 的診斷是根據100 克口服葡萄糖耐量試驗進行的［7］。方法為100 g 葡萄糖溶解于250 mL水中，五分鐘內口服?？诜叭】崭寡?，口服后每30 分鐘取血，共4 次，繪制血糖水平曲線?？崭寡巧舷逓?.6 nmol/L，一小時后血糖上限為10.3 nmol/L，兩小時后血糖上限為8.6 nmol/L，有兩項超過上限值得則判斷為GDM。

1.3 方法

測量志愿者的身高，體重，血壓，并空腹情況下抽取靜脈血5 mL 于取血管，3 000 r/min 離心5 min留取血漿。采用酶標儀（Thermo，Multiskan FC）酶聯免疫測定法測定血清TNF-α、脂聯素、胰島素。使用全自動生化儀（Olympus，AU400）測量空腹血清葡萄糖（FBG），總膽固醇（TC），甘油三酸酯（TG）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。根據制造商，批內和批間變異系數＜10%。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）由Friedewald 方程估算［8］；計算出包括TC/HDL-C 比，LDL-C/HDL-C 比和TG/TC 比；使用log（TG/HDL-C）公式計算血漿的動脈粥樣硬化指數（AIP）真胰島素（TINS）［9］。

1.4 評價指標和計算公式

使用胰島素抵抗穩態模型評估（HOMA-IR）指數公式HOMA-IR=（FPG×FINS）/22.5 計算胰島素抵抗［10］。定量胰島素敏感性檢查指數（QUICKI）QUICKI=1/［logFINS（μU/mL）+logFBG（mg/dL）］用于估計胰島素敏感性［11］。

1.5 統計學分析

采用SPSS 19.0 統計軟件進行分析。計量資料用（）表示，組間差異比較比較采用t檢驗或非參數檢驗。Person 相關分析統計各項指標的關系，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基本臨床資料的比較

兩組資料比較顯示，胎齡、BMI、TG、TC、LDL-C比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；年齡、FBG、HDL-C、TG/TC、TC/HDL-C、LDL-C/HDL-C、AIP、胰島素、HOMA-IR、QUICKI 比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 妊娠糖尿病和正常孕婦的生化特征（±s）Table1 Biochemichal characteristics of gestational diabetes mellitus（GDM）and normal pregnant women（±s）

表1 妊娠糖尿病和正常孕婦的生化特征（±s）Table1 Biochemichal characteristics of gestational diabetes mellitus（GDM）and normal pregnant women（±s）

組別年齡（歲）胎齡（周）BMI（kg/m2）FBG（mg/dL）TG（mg/dL）TC（mg/dL）HDL-C（mg/dL）LDL-C（mg/dL）TG/TC TC/HDL-C LDL-C/HDL-C AIP胰島素（μIU/mL）HOMA-IR QUICKI NGT（n=40）29.25±0.58 26.15±0.24 27.25±1.18 78.45±1.29 221.83±74 242.67±30.18 52.21±2.95 146.1±27.84 0.94±0.06 5.32±0.54 3.23±0.36 0.63±0.04 9.54±0.55 1.85±0.11 0.36±0.01 GDM（n=40）31.57±0.54 26.23±0.22 27.66±1.17 100.83±1.54 256.12±69.12 225.84±39.88 34.7±2.71 139.92±20.11 1.17±0.1 7.88±0.65 5.17±0.58 0.87±0.04 12.56±0.9 3.11±0.22 0.33±0.01t 值18.516 1.554 1.560 70.458 2.142 2.128 27.646 1.138 12.474 19.160 17.974 26.833 18.109 32.398 13.416P 值＜0.001＞0.05＞0.05＜0.001＞0.01＞0.01＜0.001＞0.05＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 NGT 和GDM 組OPG、TNF-α 和脂聯素水平的比較

GDM 組的TNF-α 表達水平高于NGT 組。而OPG、脂聯素和脂聯素/TNF-α 的比值顯著低于NGT 組。在NGT 組中，HOMA-IR 指數值與脂聯素和脂聯素/TNF-α 比值呈負相關，與TNF-α 呈正相關。QUICKI 與脂聯素和脂聯素/TNF-α 比值呈正相關，與TNF-α 值、LDL-C/HDL-C 的比值和TG/TC 比值呈負相關。見表2。

表2 妊娠糖尿病和正常孕婦的OPG、TNF-α 和脂聯素水平（±s）Table2 OPG，TNF-α and adiponectin levels of gestational diabetes mellitus（GDM）and normal pregnant women（±s）

表2 妊娠糖尿病和正常孕婦的OPG、TNF-α 和脂聯素水平（±s）Table2 OPG，TNF-α and adiponectin levels of gestational diabetes mellitus（GDM）and normal pregnant women（±s）

組別NGT GDMt 值P 值n 40 40 OPG 2224.76±881.47 1148.15±700.13 6.049＜0.001 Adiponectin（μg/mL）6.37±0.59 4.50±0.38 16.853＜0.001 TNF-α（pg/mL）115.68±12.64 225.08±27.35 22.964＜0.001 Adiponectin/TNF-α ratio 4.80±0.07 4.31±0.05 36.026＜0.001

2.3 OPG 與臨床指標的相關研究結果

回歸分析表明，HOMA-IR 指數與TNF-α、TG、TG/TC 比和AIP 呈正相關；與脂聯素/TNF-α 比值呈負相關。QUICKI 的值與TNF-α、TG、TG/TC 比和AIP 呈負相關；與脂聯素/TNF-α 比值呈正相關。見表3。

表3 臨床指標的相關性研究分析Table3 Research and analysis of the correlation of clinical indicators

3 討論

妊娠期糖尿病是圍產期常見的并發癥之一，其發病機制為隨著孕期的進展，孕婦體內胰島素樣物水平升高引發胰島素抵抗，導致體內代謝紊亂和炎癥的發生。妊娠期糖尿病會影響胎兒的生長發育，提高不良妊娠發生的幾率，提前檢測發現妊娠期糖尿病可有效降低孕婦妊娠風險。

有研究顯示血漿、胎盤組織、脂肪組織中OPG的表達在糖尿病組和正常組無顯著差異［12］。而本研究發現GDM 組OPG 水平顯著高于正常組。Akinci 等發現有GDM 病史同時伴有代謝綜合征的患者OPG 水平顯著升高，其與BMI、空腹血糖、胰島素、HOMA-IR 及C-反應蛋白呈正相關［13］。動物實驗發現在小鼠體內重復注射OPG 后體內循環的中單核細胞趨化蛋白-1 和TNF-α 表達明顯升高［14］。上述研究表明OPG 與代謝、胰島素抵抗及炎癥反應密切相關。GDM 是一種慢性炎癥狀態，炎癥反應是胰島素抵抗的觸發因素，推測OPG 可能通過炎癥反應機制參與HOMA-IR 的發生。本研究相關分析結果表明血清OPG 水平可能受年齡、機體糖代謝狀態及胰島素抵抗的影響。另一方面，GDM 患者OPG 的升高可能加重胰島素抵抗，胰島素分泌增加，胰島素敏感性下降，進而導致血糖升高。Logistic 回歸分析提示OPG 水平升高會增加GDM 的發生風險，是其危險因素。

糖尿病引起的嚴重的高脂血癥導致高脂環境對β 細胞有毒性。脂聯素刺激脂肪細胞中的脂質存儲，這可能有助于降低β 細胞的脂毒性［15］。與正常孕婦相比，GDM 孕婦血液循環中脂聯素和TNF-α 的循環水平出現失衡，并且它們與代謝綜合征生物標記物相關。López-Tinoco［16］的研究發現，與正常妊娠相比，GDM 孕婦體內脂聯素水平降低，TNF-α 水平顯著增加。在Liu 等［17］人的研究中，HOMA-IR 與脂聯素呈負相關，與TNF-α 呈正相關。Aye 等［18］人進在妊娠肥胖小鼠模型中的研究發現，使用合成的脂聯素受體激動劑可能是增加母體和胎盤組織上功能性脂聯素的有效干預措施，以減少由于母體肥胖和GDM 引起的代謝和激素并發癥。

脂聯素減弱了TNF-α 和IL10 對胎盤系統的作用，減少了胎盤系統的代謝活性，導致向胎兒運輸的氨基酸減少［19］。同時，妊娠期糖尿病孕婦中脂聯素/TNF-α 的比例下降，與胰島素抵抗呈負相關。因此，本研究中觀察到的脂聯素和脂聯素/TNF-α 比值與FBG 和TG 的負相關可以作為脂聯素對GDM 孕婦代謝綜合征并發癥的保護作用。

總之，本研究發現妊娠期糖尿病患者存在OPG、脂聯素和TNF-α 的分泌失調。OPG 與脂聯素/TNF-α 的比值可能比單獨使用脂聯素和TNF-α的信息更能預測孕婦胰島素抵抗和代謝綜合征的高風險。OPG 與脂聯素/TNF-α 比值可以作為潛在的妊娠期糖尿病危險因素，對診斷或治療監測目標有臨床意義。