腹腔鏡下闌尾切除術臨床分析

【摘要】 目的 探討腹腔鏡闌尾切除術（LA)的療效。

方法 將205例闌尾炎患者隨機分為兩組，105例行LA術為觀察組，100例行傳統開腹術為對照組，比較兩組的手術時間、手術費用、術后平均排氣時間、平均住院時間以及并發癥發生率等。結果 觀察組術后平均排氣時間、平均住院時間顯著低于對照組（P均＜0.01），而平均手術時間和平均總費用較對照組增加（P＜0.05或0.01）；兩組并發癥發生率無顯著性差異（P＞0.05）。結論 LA具有創傷小、恢復快、美觀等優點，是一種安全的手術方法。

【關鍵詞】腹腔鏡闌尾切除術；傳統開腹術

文章編號：1003-1383(2007)06-0646-02中圖分類號：R 656.8文獻標識碼：A

隨著腹腔鏡在臨床的廣泛應用，腹腔鏡闌尾切除術（LA）開展越來越多。LA是一種微創手術，它以創傷小、恢復快、住院時間短、美觀而受到病人的歡迎，并被越來越多的腹腔鏡外科醫師認可。我院2004年8月至2007年5月共完成腹腔鏡下闌尾切除術105例，現報告如下。

資料與方法

1.一般資料 LA組105例患者中男性75例，女性30例；年齡最小9歲，最大71歲，平均40.8歲。肥胖病人15例，并發糖尿病者9例。其中急性單純性闌尾炎30例，化膿壞疽性闌尾炎48例，闌尾穿孔11例，慢性闌尾炎16例，術后均經病理檢查證實。腹腔內有膿液者最多約1200 ml。無中轉開腹者。隨機抽取既往傳統開腹闌尾切除術（CA）100例作對照，男性63例，女性47例；急性單純性闌尾炎28例，化膿壞疽性闌尾炎45例，闌尾穿孔14例，慢性闌尾炎13例，術后均經病理檢查證實。腹腔內有膿液者最多約1500 ml。兩組年齡、性別、病理類型等比較無顯著性差異（P均＞0.05），具有可比性。

2.手術方法 LA組采用氣管插管全麻，在臍下做一長1 cm的弧形切口，插入氣腹針建立氣腹，氣腹壓力為12 mmHg，然后插入10 mmTrocar，調節為平臥左側傾斜30°。直視下在臍上水平右腹直肌外緣放置一10 mmTrocar，臍與恥骨聯合之中點置一5 mm Trocar，CO2氣腹壓力維持在12 mmHg。先探查腹腔，吸凈滲出液，然后抓鉗上提闌尾，于闌尾根部系膜無血管區戳孔并帶入兩條7號絲線鏡下腔內雙重結扎闌尾系膜，同法雙重結扎闌尾根部，距闌尾根部5 mm 結扎線間剪斷闌尾，電凝破壞闌尾殘端黏膜，再電凝切斷闌尾系膜。標本從主操作孔取出。檢查并清潔術野及盆腔，必要時用大量生理鹽水沖洗腹腔，放氣腹，各Trocar孔均一針縫合皮下，術畢。如遇闌尾粗大，將其裝入橡膠手套制成的標本袋中取出。如腹腔污染嚴重，可在盆底放置引流從右側腹穿刺孔引出或另戳孔引出。CA組采用硬膜外麻醉，傳統方法開腹，行闌尾切除術，術后予抗感染治療。

3.觀察指標 觀察兩組手術時間、手術費用、術后平均排氣時間、住院時間、并發癥發生率等。

4.統計學處理 計量資料以均數±標準差（-±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為有統計學差異。

結果

1.兩組療效的比較 LA組術后平均排氣時間、平均住院日顯著低于CA組（P均＜0.01），而平均手術時間和平均總費用較CA組增加（P＜0.05或0.01）。見表1。

2.術后并發癥 所有病人均全部治愈出院，LA組105例有5例傷口感染，CA組100例有8例傷口感染，兩組并發癥發生率比較無顯著性差異（P＞0.05）；均未見繼發性腹腔內出血、闌尾殘端瘺等其它并發癥。

討論

闌尾炎是普外科的常見病和多發病，為急腹癥的首位病因，占外科住院患者10％~15%。手術治療為首選方法，傳統開腹手術已有100余年歷史，是經典成熟的手術，而腹腔鏡闌尾切除術自1983年Semm首例報告以來，該術式迅速得到廣泛推廣。目前已成為臨床治療急、慢性闌尾炎的主要術式之一。本組病例中有相當一部分人堅決要求行腹腔鏡手術，術后平均排氣時間和平均住院日均較傳統開腹組明顯縮短（P＜0.05），說明LA因創傷小而致術后恢復快，可明顯縮短術后排氣時間和住院日。同時切口，均為順皮紋橫切口，疤痕細小且隱蔽，具有很好的美容效果。雖然在平均手術時間和平均總費用方面增加（P＜0.05或0.01），但增加不多，少量增加費用買來美腹效果也值，尤其對于年輕女性。兩組并發癥無明顯差異（P＞0.05），說明LA是安全的。總體利大于弊。我們認為LA術具有術后恢復快、疼痛輕、住院時間短、并發癥少、遠期腸粘連發生少的優點。這與腹腔鏡手術切口小、對腹腔干擾小、腹腔膿性液體沖洗更為徹底干凈有關。盡管目前預防腸粘連的方法很多，但近期研究認為手術中細致輕柔的操作和術畢徹底的腹腔沖洗仍是目前預防術后粘連性腸梗阻的最基礎和最重要的措施，對闌尾穿孔而言，腹腔鏡手術在上述兩點上更具有開腹手術無法比擬的優勢點。腹腔鏡還可行全腹腔探查，可減少誤診漏診率。

腹腔鏡下闌尾切除術有四孔法、三孔法及兩孔法，術中應用視情況而定。三孔法是多數腔鏡醫師樂于采用的方法，它操作簡便，能應對較為復雜的情況。多數外科學者喜歡采用頭低足高位以利暴露術野，我們采用平臥左側傾斜30°，已足夠顯露術野，并可避免因頭低導致膿液流至膈下而引起膈下膿腫的危險。我們采用鏡下腔內結扎法處理闌尾系膜及殘端，與開腹手術相同，結扎牢靠，無需昂貴的超聲刀、直線型切割吻合器等特殊設備，又避免了異物殘留，只需多加訓練即可順利完成。隨著腹腔鏡技術的不斷發展，手術時間有望進一步縮短。在多數情況下，前位闌尾手術并不困難，腹腔后位闌尾如位于結腸外側溝或者盲腸下方，可切開后腹膜顯露闌尾而完成手術。但是下列情況，必須及時行開腹手術：①闌尾根部壞死穿孔，闌尾殘端無法進行可靠處理;②闌尾與鄰近腸管或其他臟器嚴重粘連，解剖關系不清;③闌尾為腹膜外位或盲腸壁內異位，解剖困難;④闌尾惡性腫瘤;⑤發生了嚴重的副損傷，如損傷鄰近腸管。

總之，同CA相比，LA具有恢復快、住院時間短、漏診率低、切口疤痕美觀隱蔽、安全、遠期腸粘連發生少的優點。尤其是術中能全面觀察腹腔，徹底沖洗腹腔，減少漏診率和腹腔感染的可能，對于肥胖者、孕婦以及不明原因的腹痛其意義較大。隨著腹腔鏡技術的進一步普及和提高，LA的手術指征會越來越寬，相信會有越來越多的闌尾炎患者會從腹腔鏡手術中受益。但LA不可能完全取代CA。

參考文獻

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(收稿日期：2007-08-16 修回日期：2007-10-11）

(編輯：梁明佩)

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