急性膽源性胰腺炎手術時機選擇的現狀

【關鍵詞】 膽源性胰腺炎；發病機制；手術時機

文章編號：1003-1383(2007)06-0723-03中圖分類號：R657.5061文獻標識碼：A

膽石癥患者胰腺炎的發生率約為無膽石癥患者的4倍，膽源性胰腺炎所占急性胰腺炎的比例約為50％ 以上，其所占急性重癥胰腺炎癥的比例為80％左右，因此在急性胰腺炎的治療中應重視膽源性急性胰腺炎的治療，現將其手術時機選擇的現狀作一綜述。

共同通道學說及發病機制

Opie［1］提出“膽汁反流共同通道學說”，認為結石從膽囊下落嵌頓膽胰共同通道，膽汁反流胰管內激活胰酶自身消化引起急性胰腺炎。Acosta等［2］倡導的“膽石移動學說”，認為胰腺炎是結石移入或通過終末膽管，導致oddis括約肌痙攣而觸發。Lerch［3］認為結石梗阻或乳頭括約肌狹窄或痙攣引起胰液流出的減少可能是胰腺炎的最初發病因素。但目前已證實胰液的排放受胰管開口括約肌的控制，且胰管內的壓力高于膽管內壓， 故膽汁一 般不會返流入胰管。最近錢禮［4］ 對共同通道學說提出異議，認為一般情況下，胰管的壓力大于膽道的壓力，即使有共同通道阻塞，膽汁也不會流人胰管，共同通道僅長3～5 mm，直徑＞5 mm的結石必然會堵塞胰管開口，膽汁不能進入胰管，故此認為ABP發病單純是胰管開口堵塞所致，而非膽汁反流。共同通道梗阻引起胰液返流入膽道比膽汁返流入胰腺更為重要。雖然“共同通道”學說仍有爭議，但近年來，更多的證據如用ERCP和EST(內鏡下括約肌切開術)來治療AP的成功等越發支持和完善了“共同通道”學說，而各種因素如結石梗阻共同通道、酒精中毒、高脂血癥、高鈣血癥、創傷等造成胰蛋白酶原的異常激活都是AP的始動力。大量的臨床資料表明，ABP的發生率與膽囊結石的數量和大小、膽囊管的管徑、共同通道的直徑和長度等因素有關，膽囊有小結石或微小結石(直徑＜3 mm)的下移是引起ABP的常見原因。膽總管下段結石，或膽總管下端炎癥發作時，膽胰共同開口處的括約肌受刺激后會增厚，而影響胰液或膽汁的通暢，或者是膽囊內的小結石排出后亦可阻塞在共同開口處，或單獨阻塞開口的胰管處，這時膽汁或胰液就會返流到胰管，并激活胰酶，損傷胰腺細胞引起胰腺急性自身消化和壞死是ABP的發病機制。

傳統手術治療時機的選擇

根據Uhl等［5］在2002年提出的急性胰腺炎外科治療指南，對膽源性胰腺炎要做膽囊切除以防復發。但目前在膽源性重癥急性胰腺炎的手術治療的時機選擇仍存在著分歧，較為統一的意見是將膽源性重癥急性胰腺炎分為梗阻性和非梗阻性來掌握手術時機。

非梗阻性膽源性胰腺炎多數是由于膽囊或膽管內小結石向膽總管遠端Vater壺腹部移動，形成短時的結石梗阻或造成一過性十二指腸乳頭水腫或Oddi’S括約肌痙攣所致，該類病人經保守治療后癥狀能很快緩解，因此有學者［6］認為重癥非梗阻性胰腺炎，以非手術治療為主，并按胰腺壞死是否并發感染決定其是否手術。但由于引起胰腺炎的誘因(膽石)仍存在，以后再發胰腺炎的機率較高，有報道可達29～63%［7］，且反復的胰腺炎發作，不僅增加病人的經濟負擔，還導致慢性胰腺炎的發生，因此對非梗阻性膽源性胰腺炎也應行手術治療。根據目前的大量研究總結，ABP早期(2周內)可保守治療，待胰腺炎癥水腫消退、病情穩定、能耐受手術后再及時手術，解除膽道外科性疾病(包括并發癥，如胰腺假性囊腫)，防止再次復發，取得較為滿意的治療效果［8］。因此目前國內外推薦的治療方案是在本次住院期間解決膽石問題，多數學者建議在病情緩解3周至3個月手術。如果病情不斷加重如持續高熱、嚴重中毒、休克、腹脹加重，影像學檢查提示胰腺壞死感染、炎癥浸潤范圍不斷擴大，應及時手術清除壞死組織，腹腔引流，同時處理膽道問題［9，10］。至于急性梗阻性膽源性胰腺炎手術時機的選擇，目前仍然存在爭議，主要有兩種觀點，一種支持早期手術治療，主張早期或急診手術者認為膽道梗阻的時間和全身病理改變成正比，盡早去除嵌頓結石，能防止胰腺進行性壞死，阻斷胰腺炎的病理進程［11］，壺腹部梗阻48 h以上者重度胰腺損害的發生率為81.8%，對膽道梗阻者應早期或急診手術，合并中毒性膽管炎的應急診手術， 這一觀點得到了多數學者的支持［12，13］。另一種支持延期手術治療，他們認為結石嵌頓于壺腹部少見，大多是由于一過性結石引起壺腹部的水腫導致梗阻，經抗炎等治療后水腫消退，嵌頓結石松動浮起，可自然排除，急性胰腺炎特別是重癥胰腺炎早期手術治療時，胰腺壞死組織與正常組織沒有明顯界限，早期打開胰腺被膜不可能徹底清除壞死組織，而且胰腺組織壞死并不一定會繼發感染，未發生感染的組織經適當的非手術治療，胰腺及其周圍的壞死組織可通過機體吸收及纖維化而得到修復，打開了胰腺被膜，就破壞了胰腺的正常屏障，使胰周及胰腺感染的機率明顯增加，可能出現全身應激性功能代償，加重全身性炎癥反應綜合征，加重ABP急性期的全身損害，而保守治療有利于病人度過早期嚴重應激反應期，改善全身情況，有利于晚期手術，并且早期手術病死率明顯高于延期手術者，應避免早期手術［14，15］。也有一些學者主張對梗阻性膽源性重癥急性胰腺炎在密切觀察病情的情況下，先行個體化的非手術治療，若經觀察病情不見緩解，全身或局部癥狀加重則中轉為手術治療。

總的來講，對膽源性急性胰腺炎的手術治療已經得到認同，具體分歧主要是時間早晚的不同，應根據病情發展采用個體化治療方案進行治療。

內鏡手術的優點及治療時機

隨著ERCP、EST、ENBD及LC等內鏡技術的迅速發展，內鏡技術以其操作簡單、安全可靠、創傷小等優點，已成為ABP的重要治療手段，有學者研究表明［18］，傳統開腹手術治療AGP患者創傷較大，出現全身應激性功能代償，加重全身炎性反應綜合征，重癥患者難以承受，病死率較高，腹腔鏡手術對患者的創傷較開腹手術輕，耐受力差及病情重的患者仍可適用，因此在膽源性急性胰腺炎的治療上有逐步取代傳統手術的趨勢，使膽源性急性胰腺炎的處理原則均發生了較大的變化。對多數膽源性重癥急性胰腺炎病人，采用一項或聯合應用幾項內鏡技術治療，均取得了較好的效果，但對于ABP病人何時采用微創技術治療的問題至今仍無定論。

近年來國內外許多學者提出ABP早期內鏡干預治療并基本達成共識。Kaw等［17］報告膽源性胰腺炎患者經內鏡逆行胰膽管造影術加內鏡括約肌切開術治療后，胰腺炎復發罕見，對于急性膽源性胰腺炎病人，特別是一些老年人、孕婦、心肺功能不全者，可考慮經內鏡下Oddi括約肌切開取石并放置內支架或鼻膽管行膽道引流，一方面免去麻醉、手術的危險和創傷，另一方面使病人度過急性反應期，有利于病情緩解，為下一步手術創造較好的條件。當然在此情況下施行內鏡治療也有一定風險與并發癥，但與急診手術相比，風險及創傷和并發癥要小得多［9］。更有些學者［18］對有關急性膽源性胰腺炎的前瞻性研究進行分析后，得出對所有膽源性胰腺炎患者，特別是重癥患者，均可進行早期內鏡干預治療的結論。內鏡逆行胰膽管造影術加內鏡括約肌切開術可以作為病情較重的膽源性胰腺炎患者的初步治療方法，可以減少并發癥發生率和病死率。 值得注意的是早期內鏡介入治療，不應一味追求一次性解決病因，這樣有時適得其反。如須碎石和多次反復網籃取石，易造成乳頭水腫，延長內鏡操作時間，不利于癥狀的短期內緩解；為避免碎石，盲目地EST大切開，又極易造成腸穿招致嚴重內鏡治療并發癥，加重病情及損傷等。及時早期的內鏡介入治療需嚴格掌握適應證，才能達到既減少并發癥又能有效治療的目的［19］。

隨著腔鏡技術的成熟，腹腔鏡下對大多數結石性炎性膽囊的切除已無困難，AMMORI等［20］認為膽源性胰腺炎病人行腹腔鏡膽囊切除手術不會增加術中和術后的并發癥。所以，有的學者主張在ABP的較早時期行LC，必要時行膽總管切開取石、T管引流術［21，22］。有的學者［23］則認為腹腔鏡手術能使腹內中性粒細胞吞噬功能及紅細胞CR粘附活性降低，抑制局部的免疫功能，明顯降低對細菌、腫瘤細胞的清除能力，易致炎性物質擴散，使胰腺炎加重或復發。雖然LC較開腹手術對全身創傷小，但對局部還是有一定影響，故應避免在炎癥高峰期行LC手術。文獻報道處理膽囊及膽道結石最佳時間是1～3周［24，25］甚至更長時間，此時，由于大多數膽囊周圍的炎性粘連已明顯減輕，且常常是膜性粘連，LC的困難和手術風險明顯減小，手術中改剖腹術式的發生率明顯降低，延期手術便于詳細檢查膽道，在明確診斷和炎癥得到控制情況下，避免不必要的膽道探查或行徹底的決定性膽道手術［26］。

在急性膽源性胰腺炎手術時機的選擇中意見仍不統一，但無論是膽源性梗阻性急性胰腺炎還是膽源性非梗阻性急性胰腺炎手術時機的選擇，其遵循的目的都應該是減少急性胰腺炎患者的并發癥的發生，降低病死率，而微創手術發展為急性胰腺炎手術治療開辟了新的局面。

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(收稿日期：2007-09-15 修回日期：2007-11-11)

(編輯：崔群飛)