１８６例左半結腸癌并梗阻手術治療體會

【關鍵詞】 左半結腸癌；腸梗阻；一期切除吻合

文章編號：1003-1383(2007)06-0682-02中圖分類號：R 735.350.574.2文獻標識碼：B

一般情況下，對右半結腸癌并梗阻行一期切除吻合術各家意見已趨一致；但對左半結腸癌并梗阻的手術方式存有爭議。我院1990年1月～2006年12月手術治療左半結腸癌并梗阻186例，一期切除吻合58例，現報告如下。

臨床資料

1.一般資料 本組男105例，女81例；年齡19～87歲，平均57.5歲；60歲以上97例，占全組的52.1%。其中113例患者有便血及黏液便史（60.7%），62例患者體重明顯減輕、消瘦（33.3%）。

2.腫瘤部位及臨床分期 結腸脾曲31例（16.7%），降結腸92例（49.5%），乙狀結腸63例（占34.9%）。按Dukes分期：B期36例（19.4%），C期117例（62.9%），D期33例（17.7%）。

3.手術方法 術中結腸灌注+腫瘤根治性切除+結腸乙狀結腸/直腸上段端端吻合術58例（占31.2%）；腫瘤切除+近端結腸造瘺，二期消化道重建術49例（占26.3%）；腫瘤切除+結腸、乙狀結腸吻合+吻合口近端結腸造瘺34例（占18.3%）；單純結腸造瘺，二期腫瘤切除術33例（17.7%）；單純結腸造瘺12例（6.5%）。

結果

本組117例患者痊愈出院；38例術中見腫瘤發生擴散而行姑息手術，好轉出院；31例患者二次手術時發現腫瘤已發生遠處擴散，無法行根治切除術。1例發生吻合口瘺，是一期切除吻合的病例，經持續引流，自行愈合。圍手術期死亡4例，其中中毒性休克1例，呼吸衰竭1例，多器官衰竭2例；切口甲級愈合率達95%，切口感染率為5%。平均住院日13.5天。遠期療效：隨訪144例，1、3、5年生存率分別為97%、61%、29%。

討論

1.病理生理特點 大腸癌在我國是常見的惡性腫瘤之一。而左半結腸癌約占大腸癌發病率的54%左右［1］。由于左半結腸腸腔較細，腫瘤性質多是浸潤型，容易在腸腔內形成環形狹窄，且大便經過左半結腸時多已成形，不易排出，故臨床中約15%的左半結腸癌患者因為急性腸道梗阻而入院治療。由于左半結腸的解剖生理特點，發生并發癥時將產生嚴重后果：①結腸癌致梗阻患者一般情況較差，常有水電解質平衡紊亂，貧血及低蛋白血癥；②左半結腸血供差，側枝血管相對較少，易發生腸缺血壞死；③常為閉袢性腸梗阻，梗阻近端腸管擴張嚴重，腸壁水腫，不易愈合；④結腸內有較多糞便及氣體，術后易發生腹脹，如果吻合口愈合不良，將導致嚴重的腹膜炎。有報道如發生結腸吻口瘺，則死亡率可高達25%～45%［2］，所以左半結腸癌并梗阻的手術式問題一直還處于探索中。

2.一期吻合的適應證選擇 由于以上的解剖、生理病理特點，故既往（1994年前）我院常采用的術式有：腫瘤切除+近端結腸造瘺，二期消化道重建術；腫瘤切除+結腸、乙狀結腸吻合+吻合口近端結腸造瘺；單純結腸造瘺，二期腫瘤切除術等，其適應證為：梗阻嚴重，腸管高度擴張，腸壁高度水腫，年老體弱，并存病多以及梗阻腸段內較多固態大便，無法較好凈除者。但分期手術有如下顯著缺點：①患者需承受多次手術的痛苦，一些年老體弱者，甚至不能承受再次手術而失去治愈機會。②腫瘤患者常于二次手術時發現腫瘤已發生擴散，無法行根治切除術；③分期手術累計5年生存率并不比二期手術高［3］；④延長住院時間，增加住院費用。基于上述二期手術方式的缺點，結腸癌并梗阻行一期切除吻合的觀點逐漸被人們所重視。近年來隨著術中腸道灌洗技術的應用、手術技術的改進、抗生素的正確應用、營養支持措施的加強，使左半結腸癌并梗阻患者的一期切除吻合術被愈來愈多的應用在臨床工作中［4］。自1994年后， 我們在選擇一定適應證的條件下，開展了術中結腸灌流+腫瘤根治性切除+結腸乙狀結腸/直腸上段端端吻合，即一期切除吻合術。我們選擇一期手術的適應證為：①患者年齡較輕，無嚴重并存病，能耐受較長的手術時間；②梗阻時間較短，腸壁水腫較輕，色澤及血供良好；③術中腸道灌洗能較干凈地除去糞便，細菌清除較徹底者；④腹腔內滲液少，無嚴重污染者。⑤梗阻兩端腸管管徑相差＜50%。

3.一期吻合的注意事項 結合以往相似病例的處理體會及我院臨床工作經驗，為了減少吻合口瘺的發生，筆者以為一切吻合手術應注意以下幾個問題：①選擇適合的病人，不能盲目增加一期手術數量。②重視圍手術期處理，包括積極的全身營養支持治療，糾正水、電解質平衡紊亂等；③結腸灌洗應去除結腸內的大便，沖洗液中應加灌甲硝唑和卡那霉素，使腸道內的非厭氧菌及厭氧菌的數量減少；④如對吻合口吻合狀況不滿意時，可于吻合口近端腸腔內放置肛管減壓；⑤吻合口要無張力，吻合要輕柔，我們以單層間斷縫合為主（41/58）。遵循“上要空，口要正，下要通”的原則［2］。⑥術后吻合口周圍應放置腹腔引流管，目的是引流腹腔滲出液，減少腹腔內感染的幾率，強調引流時間要放超過危險期；⑦術中術后積極擴肛，以促進腸蠕動，利用排氣排便。⑧抗生素應用及營養支持治療：梗阻性左半結腸癌是一種污染較重的手術方式，術前、術后使用足量高效的抗生素對患者術后腹腔感染及切口感染的發生率有明顯的抑制作用。我們常采用頭孢類抗生素+丁胺卡那霉素+替硝唑/甲哨唑等聯合運用，取得良好的效果。同時我們積極糾正水電解質平衡紊亂，給予全消化道外營養支持至患者能自行進食，從而部分降低患者并發癥(如切口裂開、吻合口瘺等)發生率，以利患者早日康復。本組一期切除吻合術58例患者，只1例發生吻合口瘺，術后4周恢復，其余患者術后均恢復良好，圍手術期內無患者死亡。

參考文獻

［1］汪建平，唐遠志，董文廣.結直腸癌并急性結腸梗阻的外科處理［J］.中國胃腸外科雜志，1999，2（2）：79-81.

［2］穗 生.論低位結腸梗阻與急診一期切除術［J］.實用外科雜志，1988，8(1):1-3.

［3］喻德洪.肛腸外科疾病問答［M］.第2版.上海:上海科學技術出版社，1998，324-325.

［4］Torralba JA，Robles R，Parrilla P，et al.Subtotal colectomy vs intraoperative colonic irrigation the management of obstructed left colon carcioma［J］.Dis Colon Rectum，1998，41(1):18.

(收稿日期：2007-06-08 修回日期：2007-09-28)

(編輯：潘明志)