1 例長(zhǎng)期服用逍遙丸致拔牙出血

唐紅萍，王敏，李姝霖，唐蘭萍

(云南省婦幼保健院，云南 昆明)

0 引言

阻生齒拔除術(shù)常見并發(fā)癥有出血、疼痛、感染、干槽癥、張口受限等。筆者近期診治 1 例因乳腺增生長(zhǎng)期服用逍遙丸的患者，在拔除右下第三磨牙術(shù)中，出血洶涌使用吸引器吸血的同時(shí)，仍然導(dǎo)致視野不清，拔除困難的病例，查閱文獻(xiàn)未見類似報(bào)道，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病例資料

圖1 術(shù)前全景片影像

患者，女，29 歲，因“右下頜后牙反復(fù)腫痛1 月余”就診。近1月來右下頜后牙反復(fù)腫痛，自服消炎藥效果不佳，今來我科就診。患者自訴平時(shí)體健，否認(rèn)有高血壓、心臟病、糖尿病等全身系統(tǒng)性疾病。臨床檢查：頜面部左右對(duì)稱，開口度正常，48 部分萌出，表面覆蓋軟組織無紅腫。影像學(xué)檢查：48 近中傾斜生長(zhǎng)，冠在47 的頜平面下方，牙根與同側(cè)下牙槽神經(jīng)管部分重疊(圖1)。血細(xì)胞分析檢驗(yàn)報(bào)告：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.07×109/L，淋巴細(xì)胞27.7%，中性粒細(xì)胞61.7%，單核細(xì)胞6.4%，嗜酸細(xì)胞3.5%，嗜堿粒細(xì)胞0.6%，紅細(xì)胞4.73×1012/L，血紅蛋白144g/L，血小板計(jì)數(shù)196×109/L。診斷：48 近中中位阻生。排除拔牙禁忌癥，簽署手術(shù)知情同意書。局麻起效后，在47 遠(yuǎn)中黏膜偏頰側(cè)作一長(zhǎng)約1cm 切口延至其遠(yuǎn)中頰面軸角，與齦緣成45°角，翻瓣，在麻藥注射點(diǎn)及翻瓣過程有滲血，未在意。根據(jù)阻力分析將牙齒磨切分為近中牙冠、遠(yuǎn)中牙根2 塊，使用普通高速渦輪機(jī)鉆截?cái)嘟袃A斜牙冠，磨切時(shí)以吸唾器將唾液吸除，以免車針超出牙體，保護(hù)骨組織及下頜神經(jīng)，用微創(chuàng)牙挺尖插入牙周間隙，輕輕旋轉(zhuǎn)，取出近中牙冠用時(shí)10 分鐘。再用微創(chuàng)牙挺尖從近中頰側(cè)插入牙根與牙槽骨間隙輕輕旋轉(zhuǎn)，立刻大量出血(非噴射狀)，吸引器在吸血的同時(shí)，仍然出血洶涌導(dǎo)致視野不清，遂行1：1000 鹽酸腎上腺素浸潤(rùn)棉球壓迫止血3 分鐘，去除棉球未見明顯出血；再次挺牙根，又有大量出血，重復(fù)上述局部壓迫止血3 次，不能有效止血，評(píng)估短時(shí)間內(nèi)不能拔除牙根，口內(nèi)咬棉紗墊，聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院內(nèi)科，先行止血再完成拔牙。增做凝血功能檢查：凝血酶原時(shí)間12.1sec，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.04，活化部分凝血活酶時(shí)間30.80sec，凝血酶時(shí)間16.80sec，纖維蛋白原2.27g/L。全身用藥：①5%葡萄糖注射液500mL(25g/500mL)靜滴；②氨甲環(huán)酸注射液10mL(1g)靜滴。靜滴結(jié)束，囑患者進(jìn)食后繼續(xù)手術(shù)。患者離開4 小時(shí)后再次手術(shù)，牙挺挺牙根無明顯出血，順利拔除牙根，縫合1 針，棉球壓迫止血，冰袋冰敷右下頜后緣。拔牙后觀察 1 h，創(chuàng)面無明顯出血，患者離院。囑口服抗菌素3 天(阿莫西林0.5g，tid；奧硝唑0.5g，bid)自備。術(shù)后第1 天電話隨訪，拔牙創(chuàng)無出血，訴患處輕微疼痛伴右側(cè)偏頭痛，囑其勿劇烈運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)營養(yǎng)，不適隨診；7 天后復(fù)診，拔牙創(chuàng)無出血、無腫脹，創(chuàng)口愈合良好，拆線。

2 討論

拔牙出血是牙拔除術(shù)中最常見的并發(fā)癥之一，常導(dǎo)致患者恐慌、焦慮，大量出血可引起其他嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命[1]。拔牙出血的分類按原因分為局部因素和全身性因素，由局部因素引起的拔牙出血約占所有出血患者數(shù)量的81.48%～89.30%[2]；因全身性因素引起的拔牙出血較少見，但后果更為嚴(yán)重，若不及時(shí)處理可造成嚴(yán)重后果。按時(shí)間分為術(shù)中出血和術(shù)后出血，術(shù)中出血又分為一般性出血和嚴(yán)重出血[3]；術(shù)后出血可分為術(shù)后原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血[4]。拔牙出血的原因有：牙齦撕裂傷、牙槽骨骨折、牙槽內(nèi)血管損傷、傷口感染、高血壓、糖尿病、慢性肝病、經(jīng)期等[5]。預(yù)防拔牙出血的重點(diǎn)是局部因素引起的拔牙出血，需要臨床醫(yī)師在拔牙圍手術(shù)期的仔細(xì)問診、術(shù)中輕柔操作、避免軟組織撕裂、血管損傷、骨組織損傷的暴力操作，醫(yī)護(hù)規(guī)范四手操作可有效降低術(shù)中、術(shù)后出血并發(fā)癥[6]；預(yù)防全身性因素引起的拔牙出血，可通過術(shù)前詳細(xì)的問診及檢查、患者的配合、術(shù)中嚴(yán)密觀察，針對(duì)局部、全身性因素的有效治療減少拔牙出血的發(fā)生。

就本例而言，患者平素體健，半年前體檢發(fā)現(xiàn)乳腺增生，在外院治療一直服用逍遙丸，否認(rèn)全身系統(tǒng)性疾病。分析拔牙術(shù)中大量出血，壓迫止血無效的原因可能是與患者長(zhǎng)期服用逍遙丸有關(guān)。在麻藥注射點(diǎn)、切開翻瓣時(shí)，見滲血較多，提示有出血傾向，未引起注意。而在挺松遠(yuǎn)中牙根時(shí)，創(chuàng)傷更大有可能牽拉扯斷滋養(yǎng)血管(下牙槽動(dòng)脈發(fā)出的分支)，引起大量出血。逍遙丸源于宋代《太平惠民和劑局方》，由柴胡、薄荷、當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)以及生姜、甘草組成，具有疏肝、健脾、解郁、利濕、養(yǎng)血、調(diào)經(jīng)之功效，引起出血不易止住，具體由哪種藥物成份引起尚不明確，以提醒同道在拔牙前仔細(xì)詢問病史，尤其是系統(tǒng)性疾病史及全身用藥史包括中藥史。本病例處理及時(shí)未引起嚴(yán)重后果。