以腹痛為首發(fā)癥狀的肺栓塞死亡1 例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

楊寧，金大成，陳猛，王兵，賀曉陽，張斯淵，茍云久

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州；2.甘肅省人民醫(yī)院胸外一科，甘肅 蘭州)

0 引言

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是血栓、脂肪栓、羊水栓、空氣栓等各種栓子阻塞肺血管以及分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主的疾病。PE 臨床表現(xiàn)呈癥狀多樣且低特異，常導(dǎo)致患者就診中的誤診或漏診，其高危(大面積)肺栓塞病情變化快，預(yù)后差，發(fā)病率和死亡率都很高。據(jù)文獻(xiàn)報道，在確診為PE 的患者中，因PE 致死的患者約占一半為53%，其中患者死亡后確診的比例為36%[1]。PE 已經(jīng)發(fā)展為位居心血管前三的死亡病因，同時也是可以通過臨床干預(yù)降低住院病人死亡率的主要原因[2]。因此，早期發(fā)現(xiàn)形成PE 的危險因素、早期診斷和及時的給予干預(yù)措施是降低PE 死亡率的關(guān)鍵因素。

1 病歷簡介

患者男，55 歲，自訴2018 年5 月無明顯誘因出現(xiàn)腹部脹痛不適、納差，腹脹以中上腹明顯，伴停止排氣排便，無惡心嘔吐、無胸悶氣短、發(fā)熱，自行口服藥物治療(具體藥物及劑量不詳)后癥狀未見好轉(zhuǎn)，遂就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，給予治療后未見緩。現(xiàn)患者家屬為求進(jìn)一步診治遂來我院就診，入院后查腹部立位片示：左上腹腸管積氣(圖2)；膀胱造影劑沉積，請結(jié)合臨床。全腹部CT 平掃示：肝右后葉略低密度影，建議增強(qiáng)掃描進(jìn)一步檢查；肝Glisson 鞘少量積液；膽囊炎；泌尿系造影沉積，造影術(shù)后改變，請結(jié)合臨床；心包積液(圖3)。為進(jìn)一步診治，急診科以低血容量休克、腹痛待查，腸梗阻？收入。患者自發(fā)病以來未進(jìn)食水，灌腸后有大便。體重未見明顯減輕。專科查體：BP：82/56mmHg；T：36.4℃；R15 次/分；P：105 次/ 分。腹部微膨隆，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，上腹部壓痛陽性。無肌緊張，無反跳痛。余查體未見明顯異常。實(shí)驗室檢查：肝功生化：直接膽紅素 19.1umol/L，IL-6 10.4pg/mL，腎功正常，鉀離子 5.9mol/L，凝血酶原 18.2 秒，D 二聚體未查，心肌標(biāo)志物未查，心電圖未見明顯異常。輔助檢查：腹部超聲(2018 年5 月29 日本院)：肝臟、膽囊、脾臟、胰腺、雙腎超聲未見明顯異常，入院后給予患者禁食水、胃腸減壓、補(bǔ)液、解痙止痛、抗感染等治療，患者夜間疼痛癥狀減輕。于第二日查房時患者自訴上腹部間斷性疼痛，囑患者于今日行全腹增強(qiáng)CT 檢查，患者行全腹增強(qiáng)CT 檢查后回到病房后，自感氣短不適伴惡心嘔吐，查體：BP：86/67mmHg；T：36.8 ℃；R24 次/ 分；P：88 次/ 分；氧 分 壓：76mmHg；氧飽和度95%(吸氧2L/min)，給予去甲腎上腺素升壓治療后血壓上升。患者于2018 年5 月30 日12 時00 分訴腹痛難忍并煩躁不安，給予間苯三酚治療后癥狀未明顯緩解，于13 時15 分與患者交談過程中突然面色青紫、嘆息樣呼吸，血壓(76/43mmHg)急劇下降，給予可剎米、洛貝林、去甲腎上腺素、胸外按壓等搶救措施至13 時45 分，血壓監(jiān)測不到，心電圖呈直線，瞳孔散大，心跳呼吸、呼吸未恢復(fù)，病人死亡。全腹增強(qiáng)CT 結(jié)果示：肝右后葉血管瘤；膽囊炎；肝區(qū)結(jié)腸腸壁水腫并系膜滲出，腸壞死可疑(圖5)；右心房、右心室擴(kuò)大，室間隔平直(圖4)；右側(cè)胸腔積液；肺血管掃描層面雙下肺基底干及右側(cè)外后、左側(cè)前基底段、外側(cè)基底段充盈缺損( 圖1)，考慮肺栓塞。死亡原因：1. 肺栓塞 2. 多臟器功能衰竭 3.血容量不足性休克。

圖1 全腹增強(qiáng)CT 提示肺基底干充盈缺損

圖2 腹部X 片提示左上腹腸管積氣

圖3 全腹平掃CT 心臟掃描層面

圖4 全腹增強(qiáng)CT 心臟掃描層面

圖5 全腹增強(qiáng)CT 提示肝區(qū)結(jié)腸壞死

2 討論

PE 可以從早期的隱匿的臨床表現(xiàn)或無癥狀逐漸發(fā)展為血流動力學(xué)改變以及猝死，在高危PE 患者中，短期死亡率接近約25%[3]。PE 的診斷一般按照疑診、確診、求因三個步驟進(jìn)行，疑診的臨床癥狀是提示患者有可能發(fā)生PE 的直接證據(jù)，以呼吸困難、胸痛、咳嗽、咳血、昏厥為疑診表現(xiàn)最終確診為PE 的概率分別為80%、52%、20%、11%、19%[4]，大多數(shù)生理性疾病和病理性疾病都可以引起呼吸困難，呼吸困難對于PE 的診斷具有極低的特異性。PE 典型的臨床三聯(lián)征，即呼吸困難、胸痛及咯血僅見于約20%的PE 患者。腹痛更是一種罕見的PE 臨床癥狀，約6.7%的PE 會出現(xiàn)腹痛[5]，腹痛多位于上腹部，當(dāng)患者以單純性上腹痛就診時，臨床醫(yī)師可能首先考慮到的是腹部疾病以及急腹癥，其次是泌尿系上段疾病、心臟疾病和胸腹腫瘤，幾乎沒人會想到可能是PE。

腹痛作為PE 的首發(fā)癥狀的產(chǎn)生機(jī)制有很多種解釋。據(jù)文獻(xiàn)報道，PE 患者肺動脈壓增高可以造成急性充血性心力衰竭，使腹腔內(nèi)被動充血，引起Glisson 鞘少量積液、肝包膜擴(kuò)張、假性腸管擴(kuò)張和膈肌受到刺激發(fā)生腹痛[5,6]。即使不影響血流動力學(xué)的較小栓子也有可能導(dǎo)致肺局部梗死，產(chǎn)生胸膜炎和輕度的胸腔積液[4]，發(fā)生膈肌性胸膜炎引起腹痛。本例患者因腹部脹痛入院，入院時無胸悶、氣短、呼吸困難等常見的PE 癥狀，遂診斷為低血容量休克、腹痛待查，并給予相應(yīng)的治療。在行全腹CT 后大致排除腹部疾病后，第二日患者逐漸出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)的癥狀，自述氣短不適伴氧分壓和血氧飽和度降低，也并未考慮肺栓塞可能和進(jìn)一步診治。患者于當(dāng)日下午突發(fā)呼吸困難死亡，死亡后確診PE。患者出現(xiàn)的腹痛可能由PE 引起的Glisson 鞘少量積液、腸壞死和腸管積氣等導(dǎo)致，腸壞死有可能是低氧血中黏附的小栓子導(dǎo)致的腸道局限性壞死。以腹痛為首發(fā)癥狀的PE 患者確診PE 是非常困難的，往往會因為這種非特異的臨床表現(xiàn)漏診。若當(dāng)時考慮到無明顯誘因出現(xiàn)腹痛的患者是否合并PE，并給予進(jìn)一步檢查和治療，那么該患者的生命很大程度上就可以挽回。

根據(jù)急性肺栓塞診治指南[4]，單純的臨床癥狀不能確診或排除PE 的診斷，但是可以通過臨床癥狀提高對PE 的懷疑度。通過典型或不典型臨床癥狀疑診的PE 患者應(yīng)進(jìn)一步檢查D-二聚體，以50 歲為界限，大于50 歲的患者應(yīng)該采用經(jīng)過年齡校正的D- 二聚體臨界值，而非單純以500ug /L 為界[7]，對于低于D- 二聚體臨界值而臨床表現(xiàn)典型的高度疑似患者，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步診斷。DSA 是確診PE 的金標(biāo)準(zhǔn)，但是一種有風(fēng)險的有創(chuàng)檢查，一般不用于PE 的診斷，CTPA 具有無創(chuàng)、診斷率高且能清楚顯示栓子形態(tài)特征的優(yōu)點(diǎn)可以作為確診PE 的首選診斷方式[8]。多層螺旋CTPA(MSCTPA) 與一般的CTPA 相比，更能檢出外周小栓子的分布情況，在臨床上有巨大的應(yīng)用前景，心電圖、超聲心動圖對PE診斷率雖低，但是可以作為急性發(fā)病的患者床旁一種簡單、快速、方便的檢查方式，評估患者的心臟功能及肺動脈情況，都可以作為診斷PE 的輔助檢查。PE 的治療方法由很多種，包括對癥支持治療、抗凝、全身溶栓、置管溶栓(CDT)和外科手術(shù)等，對血壓進(jìn)行性下降的患者，應(yīng)進(jìn)行緊急全身溶栓治療。雖沒有進(jìn)行隨機(jī)對照試驗將全身溶栓和導(dǎo)管介入進(jìn)行對比，但通過數(shù)據(jù)比較發(fā)現(xiàn)CDT 比全身溶栓出血風(fēng)險小，在臨床具有潛在的應(yīng)用價值[10]。

PE 發(fā)病率與年齡呈倍數(shù)增長關(guān)系。急性PE 患者的平均年齡是62 歲，大約65%的病人年齡在60 歲以上，80 歲以上患者的發(fā)病率約為小于50 歲的患者發(fā)病率的8 倍[11]，年齡也可以作為排查PE 的一個危險因素。作為急診科醫(yī)師，在接診以腹痛為首發(fā)癥狀的急癥患者時，應(yīng)詢問患者是否有年齡較大、運(yùn)動障礙、糖尿病、結(jié)締組織疾病、下肢深靜脈血栓形成、妊娠、口服激素、避孕藥等危險致病因素，在排除腹部疾病的同時也應(yīng)該重視急性PE 的存在，早期行D-二聚體等相關(guān)檢查及監(jiān)測血氧，才能避免漏診、誤診。