后路椎體次全切治療胸腰椎爆裂骨折臨床療效分析

邱柯嘉，舒鈞

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，云南 昆明)

0 引言

胸腰椎骨折是臨床常見損傷，近年來因交通事故，高處墜落等高能量損傷增加，胸腰椎爆裂骨折病人也隨之增多。胸腰爆裂骨折患者治療周期長，部分患者預(yù)后不良，治療花費高，對其家庭帶來較大經(jīng)濟負擔。部分患者預(yù)后不佳，無法再次返回工作崗位。目前該類骨折處理方法仍有爭議，主要集中在是否需要重建脊柱前、中柱[1]，以及手術(shù)術(shù)式的選擇[2-4]。為此，筆者現(xiàn)通過收集我院2016 年-2018 年采用后路椎體次全切治療胸腰椎爆裂骨折病人15 例，對病歷資料進行回顧性分析，探討經(jīng)后路椎體次全切治療胸腰椎爆裂骨折的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

本組患者男9 例，女6 例；年齡18-66 歲，其中胸椎骨折病人8 例，腰椎骨折病人7 例。Asia 脊髓損傷評分：A 級2 例，B 級3 例，C 級4 例，D 級6 例。Dennis 分型A 型6 人，D 型4 人，E 型5 人，C 型1 人。載荷評分六分2 人，7 分1 人，8 分7 人，9 分6 人。

1.2 納入與排除標準

納入標準：單一胸、腰椎爆裂骨折，脊髓損傷，行后路單節(jié)段椎體次全切術(shù)。

排除標準：⑴多節(jié)段骨折、病理性骨折、強直性脊柱炎、陳舊性骨折患者；⑵僅行椎板減壓患者；⑶無神經(jīng)癥狀患者。

1.3 圍手術(shù)期處理方法

傷后均臥床制動休息，予脫水、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療。胸腹臟器、顱腦外傷病人先處理內(nèi)臟損傷。

1.4 手術(shù)方法

全麻下手術(shù)，患者俯臥位。經(jīng)后正中切開，仔細剝離、顯露損傷節(jié)段上下各兩-三個椎體關(guān)節(jié)突、橫突外側(cè)緣。于傷椎上下兩個椎體打入椎弓螺釘，小心切除傷椎椎板，顯露脊髓。在傷椎移位側(cè)安裝縱棒，直視下?lián)伍_傷椎，恢復椎體高度。在對側(cè)切除傷椎上下關(guān)節(jié)突及上位椎體下關(guān)節(jié)突、下位椎體上關(guān)節(jié)突，顯露并保護好神經(jīng)根。切斷傷椎橫突及上下椎間盤及椎體軟骨板，刮匙打磨。經(jīng)椎弓根暴露椎管前方碎裂椎體并切除，盡量保留椎體前緣、外緣。如減壓不充分，連接另一側(cè)縱棒，并維持穩(wěn)定，同樣方法切除碎裂椎體。測量上下椎體高度后將碎骨填充至鈦網(wǎng)，將鈦網(wǎng)經(jīng)脊髓、神經(jīng)根三角間隙植入，連接兩側(cè)縱棒后，分別加壓，并將剩余骨塊填充至鈦網(wǎng)前方，于減壓脊髓上方安裝橫連，再于雙側(cè)椎板及橫突間植骨。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后均予消腫、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，術(shù)后2d 開始主、被動活動雙下肢，傷后2 周在胸腰椎支具保護下坐立，傷后4 周支具保護下站立。出院后1 月、3 月、6 月、12 月復查。

1.6 隨訪和評估

隨訪內(nèi)容主要包括Aisa 評分，X 線、三維CT 評估后凸畸形矯正是否丟失，內(nèi)固定是否失效，鈦網(wǎng)位置及植骨融合情況。

1.7 統(tǒng)計學分析

統(tǒng)計學處理采用SPSS 22.0 進行統(tǒng)計學軟件進行研究。計量資料采用均數(shù)±標準差()表示，配對t 檢驗。

2 結(jié)果

所有患者均一期完成手術(shù)，術(shù)中1 例患者發(fā)生硬脊膜損傷，1例患者術(shù)后感染，其余病人無血管、脊神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。手術(shù)時間5.02±1.44h，術(shù)中出血893.33±167.83mL。評分A 級、B 級患者術(shù)后脊髓功能無改善，其余患者均不同程度恢復。術(shù)后X 線提示脊柱后凸矯正，內(nèi)固定裝置穩(wěn)固、植骨融合良好。表1 可見患者術(shù)后一年Cobb 角，脊髓橫截面積、椎體高度均優(yōu)于術(shù)前，結(jié)果有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 手術(shù)前與1 年后Cobb 角、受傷節(jié)段脊髓橫截面積、 椎體高度改善情況

3 討論

胸腰椎爆裂骨折，受傷機制為垂直軸向暴力、側(cè)方剪切力或者屈曲-牽張應(yīng)力。損傷椎體上下終板碎裂，椎體塌陷，椎間盤突入。根據(jù)Danis 理論，椎體前、中柱破壞、椎體前方張力帶損傷致脊柱失穩(wěn)。受傷當時應(yīng)力集中傷椎后緣及兩側(cè)椎弓根，椎體后緣破裂后突入椎管，可伴發(fā)骨折脫位導致脊髓截斷[5]。手術(shù)治療目的在于恢復脊柱力線，脊神經(jīng)減壓，重建脊柱穩(wěn)定性。前路手術(shù)減壓充分，但對合并脫位患者復位困難，易損傷腹腔血管、臟器，手術(shù)難度大。單純行后路椎管減壓固定手術(shù)時間短、出血少，能修補受損硬脊膜[6]，但前、中柱無有效支撐，術(shù)后內(nèi)固定物斷裂、失效的可能性增加，對患者脊髓造成二次損傷。單純行后路短節(jié)段復位固定，患者因椎體前方骨塊復位不良，致術(shù)后骨折不愈合，致術(shù)后后凸畸形復發(fā)[7-9]。經(jīng)后路椎體次全切雖然手術(shù)創(chuàng)傷較大，但通過鈦網(wǎng)植骨融合，不但有效恢復脊柱前、中柱穩(wěn)定性，術(shù)后固定物失效可能性降低。切除受損椎體，脊髓減壓充分，恢復椎管容積，修補損傷的硬脊膜，減少了術(shù)后并發(fā)癥，也為脊髓功能恢復創(chuàng)造條件[10]，防止遠期后凸再發(fā)。通過本次研究，筆者認為對于Denis 分型為D、E兩種脊柱骨折類型患者，應(yīng)當行椎體次全切手術(shù)并植骨融合[11]。綜上所述，筆者認為經(jīng)后路椎體次全切鈦網(wǎng)植入融合是是治療嚴重胸腰椎爆裂骨折的一種良好方法。但本次研究因樣本量少，缺乏臨床對照，需要進一步的研究。

患者女性，因高處墜落至腰背部疼痛5 小時入院，ASIA 分級A 級，載荷評分8 分，Denis 分型D 型，初次手術(shù)僅予后路釘棒內(nèi)固定，椎管減壓，后方植骨融合，術(shù)后1 年患者彎腰拾物時內(nèi)固定裝置斷裂，傷椎再次骨折。