兩種方法治療剖宮產瘢痕部位妊娠的臨床療效分析

何白玉，貊媛媛，王登蘭

(新疆醫科大學第二附屬醫院 婦產科，新疆 烏魯木齊)

0 引言

近年來我國二胎政策開放，一部分有剖宮產病史的婦女再次妊娠時出現不規則陰道流血、腹痛等癥狀，經臨床醫師及輔助檢查診斷為剖宮產瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)，CSP 是指有剖官產史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖官產切口瘢痕處，是一種特殊類型的異位妊娠，是一種剖宮產并發癥，其可能導致胎盤植入、子宮破裂、陰道大流血，甚至休克死亡等[1]目前國內每年200—400 萬的高剖宮產數[2]，CSP 的發生率已經達到了 1/1 800—1/2 21[3]，超聲檢查根據孕囊著床于子宮瘢痕處的位置、生長方向及孕囊與膀胱間子宮肌層的厚度進行分型：I 型：妊娠的孕囊部分于子宮瘢痕處著床，部分著床于宮腔內，或大部分著床于宮腔；孕囊與膀胱間子宮肌層厚度＞3mm；瘢痕處可見血流信號。II 型：孕囊著床部位與I 型相似，孕囊與膀胱間子宮肌層厚度≤3mm；瘢痕處可見血流信號。III 型：孕囊完全著床于子宮瘢痕處并向膀胱方向生長；孕囊與膀胱間子宮肌層厚度＜3mm 或缺失；周邊見較豐富的血流信號[4]目前CSP 的發病機制尚不明確，且治療方法未有明確指南；本文對我院自2018 年1 月至2019 年9 月收治的63 例剖宮產瘢痕部位妊娠患者，現就兩組的臨床治療資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018 年1 月至2019 年09 月明確診治的瘢痕部位妊娠患者共63 例，63 名患者均有剖宮產手術史，排除危重大出血及生命體征不平穩患者。

1.2 方法

1.2.1 分組63 例CSP 患者均據超聲分型標準，I 型分為A 組；II和III 型分為B 組。其中A 組33 例，B 組30 例。

1.2.2 A 組采取藥物治療聯合清宮術( 米非司酮+ 甲氨蝶呤+B超引導下清宮術)。

1.2.3 B 組采取子宮動脈栓塞術聯合清宮術。穿刺一側股動脈后，置入導管達雙側子宮動脈，用明膠海綿條栓塞雙側子宮動脈。術后子宮動脈栓塞術后48～72h 行清宮術。

1.3 觀察指標

觀察患者治療血β-hCG 水平恢復正常時間、出血量、住院時間、住院費用，治愈率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行數據統計分析，一般資料用均數±標準差的形式表示，計量資料采用t 檢驗，計數資料比較采用檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前基線資料比較，距前次剖宮產時間差異有統計學意義(P＜0.05),II 型較I 型時間長，兩組年齡、停經時間、治療前血HCG 水平的比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組血HCG 恢復

正常時間、出血量比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。住院時間、住院費用比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組觀察指標比較

2.3 預后與隨訪

所有CSP 患者均痊愈出院，無一切除子宮，治療期間及隨訪3 個月期間未出現嚴重并發癥，63 例患者月經在3 個月內均恢復正常。

3 討論

剖宮產瘢痕部位妊娠病因尚未達成共識，大多數人認為與剖宮產手術過程中損傷子宮內膜有關，孕囊在子宮內膜的裂隙或瘢痕處著床生長致病，[5-7]，2012 年中華醫學會計劃生育學分會發布的《剖官產瘢痕妊娠診斷與治療共識》中指出CSP 的治療目標是終止妊娠、去除病灶、保障患者安全，治療原則是盡早發現、盡早治療，減少并發癥，避免期待治療和盲目刮官，我們認為，CSP 應根據患者具體情況實施個性化治療方案。

本文對于I 類剖宮產瘢痕部位妊娠患者采取米非司酮+甲氨蝶呤+B 超引導下清宮術，藥物通過干擾RNA 和蛋白質的合成阻斷DNA 合成。它阻止滋養細胞分裂和抑制滋養細胞增殖，使胚胎停止發育，結合B 超引導下清宮，縮短患者的出血時間，為有要求的患者盡量保留生育功能，值得一提的是，清宮術需要在有急診開腹手術條件的醫院、超聲或腹腔鏡監測下進行，如果基層醫院無相應的保障措施，建議酌情清宮，否則容易出現子宮穿孔、大出血甚至危及生命等情況，而藥物結合清宮術治療，而且結合本實驗結果，其HCG 水平降為正常所需時間較子宮動脈栓塞術差異無明顯統計學意義(P＞0.05)。

本文對于II 和III 類剖宮產瘢痕部位妊娠患者選擇子宮動脈栓塞術聯合清宮術。

子宮動脈栓塞術是一種介入微創治療。明膠海綿顆粒注入子宮動脈可使血小板聚集，繼而形成血栓，阻斷了子宮動脈但不破壞毛細血管網，使孕囊周圍的血流量明顯減少或消失，孕囊逐漸萎縮。已廣泛用于子宮肌瘤、子宮腺肌病、宮頸癌等多種婦科疾病的治療。單純的UAE 治療CSP 的有效率偏低，而清宮術可以直接促進妊娠組織物的排出，從而縮短患者的恢復，子宮動脈栓塞術具有安全、微創、高效及副作用小等優點，但其對技術要求較高，基層醫院無法開展，且費用相比藥物治療高出許多，除了費用較高外，結合本實驗結果，還能得出其具有縮短住院時間的優勢。

近年來對于治療II，III 型者，特別是III 型中的包塊型，生命征相對平穩能耐受手術的患者[8]采用腹腔鏡或經陰道病灶切除術，其優點為：可較徹底地清除妊娠組織、修復子宮瘢痕部位缺陷，降低再次發生瘢痕部位妊娠的概率，安全、術后恢復快、出血少；缺點為手術費用相對較高，對手術技巧要求較高，如操作不熟練，損傷周圍臟器較高。

綜上，CSP 應根據患者具體情況實施個性化治療方案，對于一般患者，I 型患者采取非司酮+甲氨蝶呤+B 超引導下清宮術，II、III 患者使用子宮動脈栓塞術聯合清宮術，均能達到較好的治療效果。